近年来，国家医保局持续推进大数据监管模型运用。通过前期数据筛查，发现问题线索并及时向各地通报，成功查处了一批虚假住院、虚假就医的骗取医保基金案件。但是，仍有部分医疗机构、医护人员和参保人员为追求利益，不惜违反医保相关法律法规，采取更隐蔽的手段骗取医保基金，医保基金监管面临的形势依然严峻。笔者长期参与医保基金监管检查，在此分享几点关于虚假住院、虚假就医问题查办的方法，以供参考。
利用数据，充分分析
医保部门可通过医保信息平台重点筛查以下几种疑点数据：参保人员在同一家定点医疗机构反复多次住院结算的数据；定点医疗机构的不同患者住院结算金额相同的数据；无特殊原因的情况下，医疗机构出现某一月份或年底住院患者数激增的数据；医疗机构某一时间段上传的住院患者诊断信息中雷同且单一的数据；医疗机构上传的住院患者结算明细中费用结构、诊疗项目高度雷同的数据；医疗机构上传的诊断疾病与其年龄、性别存在矛盾的数据等。
此外，医保部门若能与公安、民政等部门联动，还可筛查以下几类数据，如：参保人员在住院期间，有非医院所在地的交通出行、酒店住宿、购物消费等数据；亲属或户籍地址较近的参保人员同时入出院的数据；养老院居住人员多人同时在同一医疗机构多次住院的数据等。
收集、分析上述数据后，可对医疗机构是否存在虚假住院、虚假就医等行为进行排查，初步确定疑点线索。
分工明确，精准控场
确定定点医疗机构存在虚假住院、虚假就医等疑似违规问题后，检查人员应充分研判，提前确定人员分工，有针对性地在进入医疗机构后第一时间通过拍照、执法记录仪记录等方式获取第一手证据。
特别是，在医院的出入口、病房、收费窗口、医生办公室、护士站、监控室、药房、配药室、病案室等重点位置，要分别指派专人控制“第一现场”，及时获取患者缴费或押金票据、在院患者一览卡、入出院登记本、原始纸质病历或电子病历、各主要通道的监控视频、配药室摆放的药品及配药卡、病房内患者的床头卡、药房留存的处方等，防止证据被人为篡改、损毁、删除等。
现场检查，明确重点
在控制好“第一现场”后，立即开展现场检查。
一是核对在院患者。通过院端医生工作站和护士站的在院患者一览卡、医院的入出院登记本等确定应在院患者人数，与目前实际在院患者进行对比，核实在院患者数量，并查验其身份是否与住院登记信息、上传医保的在院患者信息一致，确定是否存在挂院、叠床、冒名顶替、未及时上传住院患者信息等情况。
二是核对患者治疗内容。查看患者住院病历中病程及医嘱等信息，通过询问患者等方式，查看患者本次检查、治疗的项目及次数是否与医嘱一致；查看配药室摆放的药品种类及数量，是否与在院患者的医嘱、输液卡等相匹配，是否存在伪造医疗文书、虚构医疗服务等行为。
三是核对相关资质。查看医疗机构许可证等，核对其开展的诊疗项目是否符合相关资质；查看医护人员执业证书，与实际在院医护人员进行比对，核对其执业范围、执业地点等信息，查看是否有超执业范围执业、无资质行医等问题。
全面检查，不留死角
检查完在院患者情况后，应对医院开展全面检查。
一是查看监控录像。拷贝医院病房、检验科、影像科、药房关键位置的监控录像，查看疑点时间范围患者住院治疗是否真实。
二是查看住院病历。调取并查看疑点信息涉及的患者病历，查看多次住院患者的基本信息、前后住院诊断及病史是否存在矛盾；不同患者的病程记录、检查检验报告等是否雷同；同一医生、护士、医技人员及患者签字是否一致等；对病历可疑的出院患者进行回访，核实其是否真实住院、真实治疗。
三是查看费用清单。查看出院患者医保结算信息，对照其是否与院端住院费用清单及医嘱等一致；查看在院患者的费用清单，是否与目前的医嘱执行情况一致。
四是查看登记本。可视医院内部管理情况，查看住院患者登记本、交接班登记本、治疗登记本、检查登记本等，核对其患者信息、治疗信息、检查信息等是否与上传医保信息一致。
五是查看收费窗口。可查看医院收费窗口是否大量留存患者社保卡、收费票据，押金票据中是否有免收、返现等异常标记信息等。
六是查看财务账目。查看医院各项收入、支出是否合理，尤其可从医院财务账目的支出中查看医院实际财务支出情况，看是否有定期集体运送患者的车费、免收患者医疗费用、返现等账目，还可查看医院与药品供应企业的资金返还账目，查看是否有虚假采购入库等违规问题。
七是查看医院医疗设备。通过调取医院提供的设备清单，比对其各种医疗设备“三证”是否齐全，是否按时保养、维护及检验，是否超过其规定使用期限等。
八是查看药品、医用耗材的进销存。盘点医院使用量较大的药品、医用耗材的进销存情况，查看是否存在购进与使用出库不符的情况，尤其查看高值医用耗材的进销存情况是否与上传医保的信息相匹配。
九是查看设备留存原始记录。比对核磁、CT、彩超、全自动生化分析仪等设备中的原始检查记录数量与医院HIS收费端的数量是否一致。
十是查看原始处方。查看医院药房（局）流程的原始处方（电子处方）是否与实际发放记录一致、处方医师资质是否符合规定等。
注重细节、规范执法
检查各环节应严格按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规规范执法，避免因执法流程不合法而出现行政复议及行政诉讼，特别要注意以下几点。
一是开展检查时，确保检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。
二是在整个现场检查过程中，应使用执法记录仪全程记录。
三是向医务人员、患者了解情况，需要做询问笔录时，应保证询问笔录的“原汁原味”，不总结、不归纳、不杜撰，并要求被询问人签字确认。
四是对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存时，应按规定出具相关手续，并应在院方的见证确认下，进行封存。
五是在检查时，可会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查，以确保非医保部门职能范围内的其他各项违法违规问题能及时发现并固定证据。（ZGYB-2025.2）
作者 | 毛剑 哈尔滨市医保中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 高鹏飞
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