近日，医保领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单发布。
本次清单涉及定点医药机构、医药企业、参保人员三个主体，包括“医保与定点医药机构即时结算”“门诊慢特病10个病种跨省费用直接结算”“职工基本医疗保险个人账户资金跨省共济使用”等6个服务事项。
和定点医疗机构相关的有：
医保与定点医药机构即时结算：2025年底前，全国80%左右统筹区基本实现与定点医药机构即时结算。
和医药企业相关的有：
集采药品耗材、国谈药直接结算：基本实现医保部门与医药企业对集采药品的直接结算，加快推动与医药企业对集采医用耗材、国谈药的直接结算。
医药产品挂网全国联审通办：企业通过国家统一门户网站向一省或多省申请挂网，提交产品和价格资料，资料一次提交、一省核验，信息全国通享。
值得注意的是，清单和参保人员有关的有：
门诊慢特病10个病种跨省费用直接结算：巩固提升实现高血压、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等10种门诊慢特病跨省直接结算服务。
参保人员职工基本医疗保险个人账户余额一次性支取(个人身后)：职工基本医疗保险参保人员身后一次性支取职工基本医疗保险个人账户内余额。
职工基本医疗保险个人账户资金跨省共济使用：2025年底前，全国90%统筹区通过“医保钱包”实现职工基本医疗保险个人账户资金跨省共济给父母、配偶、子女等近亲属，用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；用于参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
“从清单上看，医疗保障局对于六个主要事项进行了事项内涵的阐释，部分事项还列出了具体的完成时间，这对于推动政策落地、明确实施路径具有重要意义。”2月15日，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林告诉记者，尽管清单只有六条内容，但都精准把握关键症结，充分展现了医保局“小切口、大改革”的工作思路。
可以注意到，今年1月国务院办公厅印发的《“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单》中个人事项有一条涉及医保部门，即个人身后参保人员职工基本医疗保险个人账户余额一次性支取。医保局最新发布的清单对此进一步明确。
“国家医疗保障局的最新清单是对国务院办公厅‘高效办成一件事’在医保领域的进一步细化与落地。”2月16日，医法汇创始人张勇表示，针对医保领域的实际情况，将国务院政策层面的内容具体到可操作的具体事项，也是为了确保国家层面的政策在医疗领域得到贯彻执行。
具体来看，关于职工基本医疗保险个人账户资金跨省共济使用问题，清单在执行层面进一步明确，2025年底前，全国90%统筹区通过“医保钱包”实现职工基本医疗保险个人账户资金跨省共济给父母、配偶、子女等近亲属，用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用用于参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
此外，清单还部署推进我国八成左右基本医保参保地基本实现与定点医药机构即时结算，基本实现医保部门与医药企业对集采药品的直接结算，加快推动与医药企业对集采医用耗材、国谈药的直接结算等事项。
国家医疗保障局医保中心主任王文君表示，“即时结算”有效缓解了定点医疗机构的资金周转压力。其核心是大幅压缩结算周期，努力提高资金拨付频次和效率，实现多次拨、快速拨。2025年全国80%左右统筹地区将基本实现即时结算。
国家医疗保障局还将继续提升高血压、类风湿关节炎等10种门诊慢特病跨省直接结算服务。职工基本医保参保人员将实现身后一次性支取个人账户内余额。
国家医疗保障局表示，2025年各地要围绕医保领域“高效办成一件事”合力攻坚，依托全国统一医保信息平台，强化数据模块开发和互联互通。
附件：《医保领域“高效办成一件事”2025年度第一批重点事项清单》全文
综合整理自网络
编辑丨杨坤
审核丨卢璐
