Nature Medicine首发，陈明龙教授团队开创“互联网+村医”慢病管理新模式，破局全球医疗难题！

北京时间2025年2月21日，国际顶级医学期刊Nature Medicine（IF=58.7）在线发表了江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）陈明龙教授团队的里程碑式研究——《基于远程医疗的农村房颤综合管理：群随机对照研究》（Telemedicine-based integrated management of atrial fibrillation in village clinics: a cluster randomized trial，MIRACLE-AF）。这项突破性成果不仅开创了“互联网+村医”慢病管理新模式，更以心血管死亡风险降低了50%，卒中风险降低36%，因心衰或急性冠脉综合征（ACS）恶化而住院的风险降低31%的硬核数据，为全球医疗公平性难题提供了“中国方案”！

研究简介

房颤是一种常见的心律失常，与卒中和死亡率的增加密切相关。在中国，约1.6%的成年人（约1800万人）受此影响。陈明龙教授团队的中国农村房颤调查研究发现，中国农村地区65岁及以上老年人的房颤患病率达到4.3%；平均卒中风险指数为3.3（≥ 2.0为高危患者）。然而，农村老年人对房颤的综合管理依从性仅为1.7%。由于中国农村医疗主要依赖乡村医生，但其在慢病管理方面的能力有限，因此在提供优化的房颤管理方面仍面临较大的挑战。

为应对这一现状，陈明龙教授团队开发了一种基于远程医疗平台、依托房颤专家、由乡村医生为主导的新型管理模式，以提高农村老人对房颤综合管理的依从性。

MIRACLE-AF研究整合管理模式主题图

“互联网+村医”慢病管理新模式的应用可显著降低心血管事件风险

本研究纳入中国江苏省江都县农村地区30个村庄的1039例≥65岁的成年房颤患者。在随机分组前，依据房颤优化管理方案（ABC），对乡村医生进行房颤综合管理的强化培训。

2020年12月1日-2022年5月9日期间，研究中的村卫生室被随机（1:1）分配到由村医主导的远程医疗综合护理组（干预组）或向所有患者及其家属提供房颤教育的强化常规护理（对照组）。仅干预组的乡村医生通过远程医疗平台接受三级医院房颤专家的支持和监督。

一半村庄的居民（524例成年人；平均年龄76岁；45%为女性）接受了干预，而另外15个村庄的居民（515例成年人；平均年龄76岁；43%为女性）因为所有乡村医生都接受了强化的ABC培训而得到了强化的常规护理。

1年后，干预组和对照组分别有33%和8.8%的患者符合ABC途径的所有三项标准，组间差异约为24%。3年后，干预组这一比例增至近42%，对照组约为10%（相差31%）。3年后，干预组的主要复合终点（心血管死亡、所有卒中、因心衰或ACS恶化而住院以及因房颤而急诊就医）事件发生率较对照组低36%。

具体而言，与对照组相比，干预组的心血管死亡风险降低了50%，卒中风险和因心衰或ACS恶化而住院的风险分别降低36%和31%。然而，干预组的临床相关非大出血率较高，反映了抗凝治疗的效果。

慢病管理新模式，解决全球医疗资源不均衡难题

ღ开启远程医疗慢病整合管理的新模式

通过远程医疗平台，实现了房颤患者的综合管理，突破了地域限制，提升了医疗服务的可及性。

ღ优质医疗资源下沉的互联网模式

依托专家团队，将优质医疗资源下沉至农村地区，赋能乡村医生，显著提升了基层医疗服务能力。

ღ探索了数智化县域医共体模式

通过数字化和智能化手段，构建了县域医共体协同管理机制，为慢病管理提供了可复制的样板。

研究者说

陈明龙教授表示，目前各国政府一直在尽全力倡导医疗资源的公平分配，解决健康不平等问题，而MIRACLE-AF模式能够直接改善弱势群体的医疗服务水平和健康结局，具有广泛的推广意义。

我国政府致力于推动全民健康，出台了一系列政策改善百姓的健康福祉。2016年提出“健康中国2030规划纲要”；2019年推进“健康中国行动”；2021中央一号文件“乡村振兴”提出全面推进健康乡村建设，提升村卫生室标准化建设及健康管理水平；2022年党的二十大报告明确要求，“加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力”。MIRACLE-AF模式探索了这些政策的有效落地，是中国政府推进全民健康工作的重要展示。

我们的后续工作将在‘四大慢病’管理领域进一步探索，拓展到更多的慢病领域，期望打造可复制的区域协同智慧慢病管理样板和主动健康管理示范区，为健康中国建设贡献力量。