近日，重庆市涪陵区政府公布《涪陵珍溪“10·29”一般机械伤害事故调查报告》。
报告显示：2024年10月29日7时30分许，在重庆市涪陵区珍溪镇**村3组，孙**雇佣的桉树采伐工人黄**在操作履带运输机（爬山虎）运输木料时，因操作不当，导致履带运输机一直倒退，不慎被抵伤，当场死亡。
经调查认定，本次事故是一起工人在操作履带运输机运输木料时，因操作不当被该履带运输机倒退挤压致死的生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
涪陵珍溪“10·29”一般机械伤害事故调查报告（摘选）
一、事故基本情况
（一）涉事人员情况
1.曹**；系桉树的购买者。
2.孙**；系桉树砍伐的承揽人、履带运输机所有权人。
3.死者黄**；系履带运输机操作工。
（二）林木采伐合作有关事宜
2024年9月27日，曹**与孙**签订《桉树采伐合同》，协议约定将涪陵区珍溪镇**村三组（具体界限曹**指定为准）的桉树砍伐发包给孙**，砍伐时间2024年9月至2024年12月底，曹**负责办理林木采伐砍伐许可证，孙**负责组织工人砍伐桉树及运输（运输到装车点并包含装车），并对采伐期间工人的安全负责。
（三）林木采伐许可证办理情况
2024年7月2日，曹**以重庆市涪陵区珍溪镇**村村民委员的名义办理并取得了《林木采伐许可证》（涪林采字[2024]159号），批准内容为：珍溪镇**村3组467、1678地块采伐，东以白庙口为界，南以狮子垭口为界，西以回龙坝为界，北以马房为界；权属：集体；树种桉树，采伐类型主伐，采伐方式皆伐，采伐面积5.073公顷（株数5327株），采伐期限2024年7月3日至2024年12月30日。
（四）涉事设备情况
涉事设备属于履带式运输机（图一），型号JY1200-5，产权人孙**；该设备长2.9米，宽1.5米，高1.47米，行走路径宽度1.2米，整机重量1200kg，最大承载质量3000kg，档位六进二退，离合器形式拉杆，转向装置拉杆式（硬连），转向方向离合器刹车片转向。事故发生时，装满木材的履带式运输机总质量为2690kg。
图一
（五）事故发生经过
2024年10月29日6时30分许，孙**雇佣的黄**、聂**、肖**等7名桉树砍伐工人吃完早饭，前往桉树伐区准备作业。6时50分许，黄**和聂**走到楞场，黄**准备将昨天装满木材的履带运输机开往装车场，黄**未站在脚踏板上启动履带运输机，履带运输机从楞场退到集材道（见图二A点）上没有停下来，黄**就一直跟着履带运输机后方往后退，退到废弃茅坑处，黄**就退到茅坑里，后背抵在茅坑的石壁上，前胸被履带运输机的履带和底盘钢架抵住，导致受伤。
（六）事故现场情况
事故现场（图二）位于重庆市涪陵区珍溪镇**村3组，现场有一台装满木材的履带运输机，距离楞场约10.5米，车上装满木材；废弃茅坑深约0.8米，长约1.3米，宽约0.88米，距离楞场约18.7米；图中A为楞场与集材道交汇处，A至装车场方向的上坡路段坡度12%-22%，A至废弃茅坑下坡路段坡度12%-20%。
图二
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
死者黄**。
直接经济损失暂约10万元，后续赔偿按司法程序进行。
二、事故应急处置和评估情况
（一）事故现场应急处置及善后情况
事故发生后，现场工人立即拨打了120急救电话和110报警电话，并向孙**报告了相关情况。珍溪镇卫生院和珍溪镇派出所先后赶到现场进行救援和事故情况了解。7时40分许，黄**经抢救无效而死亡。
在珍溪镇政府的组织下，孙**与死者家属就善后赔偿初步达成协议，先行垫付了10万元，后续赔偿按司法程序进行。
（二）事故应急处置评估情况
在本次应急处置过程中，孙**未编制和启动应急预案，但有及时报送事故信息，没有造成不良社会影响，应急处置责任基本落实；珍溪镇政府和相关职能部门接到事故信息后能在第一时间及时响应，应急处置责任落实到位。
三、事故原因及存在的问题分析
（一）事故原因
经现场查勘和调查分析，事故调查组认为造成此次事故原因：一是黄**违背操作习惯未站在脚踏板上操作履带运输机；二是黄**操作履带运输机从楞场退到集材道上操作不当，未及时换挡致使履带运输机一直后退，导致自身被履带运输机挤压后死亡。
（二）事故相关鉴定情况
《重庆市正港司法鉴定中心技术鉴定意见书》重庆市正港司法鉴定中心[2024]痕鉴专字第24号鉴定：履带式运输机的制动装置、转向装置、行走系统、传动系统未见异常，各操作杆件功能未见异常。
四、有关责任人员存在的主要问题
孙**，作为桉树砍伐的承揽人，未对黄**等砍伐工人进行作业安全培训和考核，只进行了口头教育；未对采伐现场安全进行监管，未安排专人指挥作业确保现场安全；未制定安全技术规程；未确保进入伐区的作业人员佩戴劳动防护用品；未及时发现并制止不熟悉履带式运输机操作的工人操作履带式运输机；未制定安全生产预案。
六、对责任单位和责任人员的处理建议
（一）对责任人员的处理建议
黄**，作为履带运输机的操作人员，违背操作习惯未站在脚踏板上操作履带运输机；操作履带运输机退到集材道上操作不当，未及时换挡致使履带运输机一直后退，导致事故发生，对事故负有责任，鉴于在此次事故中死亡，建议免予责任追究。
孙**，作为桉树砍伐的承揽人，未对黄**等砍伐工人进行作业安全培训和考核，只进行了口头教育；未对采伐现场安全进行监管，未安排专人指挥作业确保现场安全；未制定安全技术规程；未确保进入伐区的作业人员佩戴劳动防护用品；未及时发现并制止不熟悉设备的工人操作履带式运输机；未制定安全生产预案，其行为违反了《珍溪镇**村桉树采伐作业设计》第九章安全防护措施、《森林采伐作业规程》（LY/T1646 2005）第5.3.2条和第9.10条的规定，造成 1人死亡的事故发生，涉嫌重大责任事故罪，建议移送区公安局对其进行调查处理。
（二）其他处理建议
区林业局，经查2024年1月至10月，全区共办理林木采伐许可证556份，却只进行了13次现场安全监督检查，存在安全监管宽松软的情形，且未对本次事故涉及的《林木采伐许可证》（涪林采字[2024]159号）许可范围内的采伐作业进行安全监督检查，建议森林资源科向区林业局作出书面检讨。
（信息来源：重庆市涪陵区政府）
