经历了气管插管、气管切开，再加上后来出现的院内呼吸道感染，让患者的住院历程充满了坎坷。
来源 | 医脉通
作者 |王玉伟
01
患者，78岁男性，既往有高血脂病史。
最近4天，患者在体力活动时出现呼吸困难、左前胸局限性轻度疼痛，怀疑自己得了心脏病，便来到了医院就诊。
经检查，体温38.0℃，心率115次/分，血压113/79 mmHg，血氧饱和度93%，体格检查未见明显异常。
血气分析：pH 7.48，pCO2 32mmHg，pO2 70mmHg，乳酸 2.5mmol/L。
正待下一步检查时，患者突然心室颤动导致心脏骤停。
好在高级生命支持比较到位，在积极电除颤、气管插管、 机械通气 等抢救措施25分钟后，患者恢复自主循环。
查 心电图 显示交界区心律，频发室性期前收缩，V1-V3导联呈QS型、伴ST段抬高，I、aVL、V6导联ST段压低（见图1）。
图1：恢复自主循环后心电图
床旁 超声心动图 显示：主动脉瓣少量反流，室间隔严重运动减退、左心室收缩功能保留，右心室扩张、严重收缩功能障碍，未见 主动脉夹层 、心包积液。
虽然心脏超声和心电图的结果有些不一致，但无论是从心电图、临床症状、心脏骤停的最常见原因等多个方面分析，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）仍是最优解释，应立即安排急诊冠脉造影！
02
造影结果却令人感到意外，前降支中段50%狭窄，右冠状动脉轻度不规则（见图2）。
图2： 冠状动脉造影 结果
在冠脉造影期间，患者的血流动力学状态仍然很差，需要血管加压药支持。严重的临床表现和冠状动脉造影结果依然不匹配！难道不是心肌梗死？
同时，医生也想到了另一种可能：这种疾病的临床表现跟急性心肌梗死极为相似，常以呼吸困难和 胸痛 为首发症状；心电图也可以出现类似冠心病的表现，比如T波倒置、ST段抬高或压低，最常表现在V1-V4导联；而且，这种疾病也可以导致心脏骤停，发生概率仅次于心肌梗死！
其实，在一开始的超声心动图结果中，就已经给出了线索——右心室扩张、严重收缩功能障碍！
急性肺栓塞 ，更精确点说，这是一例“急性致死性肺栓塞（FPE）”！
03
医生立即进行右心导管检查，测量患者平均肺动脉压为45mmHg，随后的肺动脉造影显示双侧大面积肺栓塞，右侧肺动脉近端完全闭塞（见图3）。
图3：肺动脉造影
诊断明确后，采取血栓抽吸切除，每条肺动脉注射10mg 阿替普酶 并全身性使用7000UI普通 肝素 ，处理后主要血管再通，但仍然存在大量血栓负荷和远端栓塞（见图4）。
图4：治疗后肺动脉造影
在手术结束时，测量平均肺动脉压降低至35mmHg，停用血管加压药后患者血压可维持正常，术后复查心电图显示 心房颤动 、前壁导联仍呈QS型，但ST段抬高已消退（见图5）。
图5：治疗后复查心电图
术后，患者入住ICU并接受普通肝素、续贯低分子肝素抗凝治疗。通过肺动脉强化CT扫描再次证实，患者仍有双侧肺栓塞（见图6），于是患者被转入重症监护病房并接受低分子抗凝等治疗。
图6：肺动脉强化CT
经治疗后复查超声心动图，患者心腔大小恢复正常，双心室收缩功能保留。
心血管功能恢复立竿见影，但缺氧引起的神经损伤非常很严重，经历了气管插管、气管切开，再加上后来出现的院内呼吸道感染，让患者的住院历程充满了坎坷。
在经过康复治疗后，患者已经能够在帮助下行走并正常说话了。
04
FPE——急性致死性肺栓塞，是一组以心脏骤停、休克、 晕厥 、严重呼吸困难及难以纠正的低氧血症为表现的疾病，是心脏骤停的常见原因之一。
众所周知，急性心肌梗死是引起心脏骤停的最常见病因，而FPE是引起心脏骤停的第二大病因。有研究表明，在不明原因的心脏骤停中，FPE占5%-13%。
FPE导致肺动脉和右心室压力急剧增加、动脉阻塞和血管活性介质释放产生梗阻性休克，是诱发心脏骤停的主要因素之一。鉴于此病理生理过程，常规的心肺复苏效果不佳，溶栓药物从理论上来说可以改善FPE所致心脏骤停患者的临床结局，但可能增加出血风险。
有研究认为，对于FPE所致心脏骤停患者，早期溶栓可迅速降低肺动脉压力，改善右心室功能，从而改善临床结局。若进行心肺复苏前已确诊为PTE，因病情突然加重出现心脏骤停则立即进行溶栓治疗。若心肺复苏前未确诊但临床高度疑诊PTE，在综合评估溶栓风险—获益比后尽早开始溶栓治疗。当FPE导致心脏骤停时，最佳rt-PA溶栓剂量还需要进一步研究探索。
除药物溶栓外，手术取栓、介入治疗也是早期再灌注治疗的方案，介入治疗方法包括经导管血栓碎解、局部溶栓、血栓抽吸/机械取栓等。
目前血栓碎解最长用的器械是猪尾导管，其次是Angioje、Indigo、EKOS等器械，单纯采用血栓碎解方式可能会造成远端分支的阻塞。在碎解的同时给予局部小剂量溶栓药物，或者术后留置溶栓导管，或者同时配合血栓抽吸可以降低远端阻塞的风险。
Amplatz栓消融器可以减少肺动脉主干及大分支动脉血栓负荷，但是缺乏方向性，较少运用于肺栓塞。
全身静脉溶栓所用溶栓药物剂量较大、出血的风险较高，而且药物分布于全身，肺动脉血栓局部药物浓度低。常规溶栓导管定向溶栓、超声辅助导管定向溶栓可以减少溶栓药物的剂量,而且药物可以直接给到血栓附近甚至内部。
从理论上来说，经导血栓抽吸/机械取栓可以快速去除血栓、恢复肺动脉血流，但因为操作复杂、心脏并发症、甚至体外循环支持等原因，推广难度大。
本例患者起病急骤，在 肌钙蛋白 、 D-二聚体 检查结果未回之时出现心脏骤停，凭借临床症状、心电图表现，确实先考虑STEMI，但超声心电图与心电图的不一致、右心功能的异常是肺栓塞的指征。
在这种紧急情况下，有谁能优先考虑肺栓塞而不是心肌梗死呢？
参考文献：
[1] Sá Couto D,Alexandre A,Costa R,et al.ST-Segment Elevation: An Unexpected Culprit[J].J Cardiovasc Dev Dis.2023 Sep 1;10(9):374.
[2] 宋平兰,王晓慧,陈虹.急性致死性肺栓塞所致心脏骤停溶栓诊治进展[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(2):129-133.
[3] 李丽,于世勇.急性肺栓塞介入治疗现状及展望[J].中华心血管病杂志,2024,52(4):439-444.
责编｜米子
封面图来源｜视觉中国
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