今年1月，国家医保局发布通知，决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。自查自纠的主体覆盖定点医疗机构和定点零售药店两类主体。
国家医保局发布通知后，河北、广西、内蒙古、山西、新疆等地也已先后发布相关自查自纠通知。根据国家医保局要求，2025年3月底前，各级医保部门组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。4月后，将进入“四不两直”方式开展飞行检查。
各省目前展开的自查行动均以国家医保局今年1月中旬发布的《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》为依据，重点针对定点医疗机构9个领域——心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验，肿瘤、麻醉、重症医学展开自查；同时，定点零售药店常见问题也被列为自查重点。
自查覆盖2023年1月1日至2024年12月31日期间纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医药费用，可视自查自纠情况延伸至2025年医保部门现场检查日期。
到4月，国家和各省医保局将分别根据全国、全省范围内定点医药机构的自查自纠情况，并结合大数据筛查分析等情况，对部分定点医药机构开展飞行检查、交叉互查。
去年，国家医保局首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作，多数定点医疗机构积极响应，主动退回违法违规使用的医保基金。2025年，自查自纠工作继续展开，国家医保局指出，相比以往，今年的定点医药机构自查自纠工作范围更广、更加精细。
今年4月起，国家医保局将通过“四不两直”方式对全国范围内定点医药机构开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，将被从重处理、公开曝光。
有业内专家指出，新规执行初期临床工作将面临“阵痛”——医务人员合规压力增大；这也倒逼着医院管理升级——通过更精准的预警系统，对存在风险的诊疗、收费等作出事前提醒，辅助医务人员保证合规与效率。
附1:康复类违法违规使用医疗保障基金典型问题清单
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编辑丨云自闲
来源：国家医保局、赛柏蓝器械
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