来源：器械之家
器械之家从美国司法部官网获悉，近日，亚利桑那州凤凰城的一对夫妇——39岁的亚历山德拉·格尔克（Alexandra Gehrke）和她46岁的丈夫杰弗里·金（Jeffrey King）——因涉及向医疗保险及其他健康保险项目提交超过12亿美元（折合87亿人民币）的虚假和欺诈性索赔而认罪。这可能是美国历史上最大的骗保案。
01
利用医疗耗材骗保87亿
格尔克与金这对夫妻目前已经认罪。根据法庭文件显示，格尔克与金合谋策划了这一大规模的诈骗计划。格尔克经营着两家公司：Apex Medical LLC和Viking Medical Consultants LLC。这两家公司与未经医学培训的“销售代表”签订合同，寻找有伤口（无论伤口处于哪个阶段）的老年患者，包括临终关怀患者，并从特定移植物分销商处订购羊膜伤口移植物。
为了最大限度地获得健康保险报销，格尔克指示并给销售代表提供经济激励，要求他们仅订购4x6厘米或更大尺寸的移植物，即使患者的伤口要小得多。格尔克通过其拥有和控制的公司，从移植物分销商处获得了超过2.79亿美元的非法回扣，作为订购的交换条件，并转而向销售代表支付了数千万美元的非法回扣。
随后，格尔克将患者转介给金共同拥有的一家公司，该公司与护士从业者签订合同，为患者应用移植物。然而，格尔克和金均无医学培训背景，却指示护士从业者搁置自己的医学判断，按照销售代表的订单应用所有移植物，即使在医学上不合理且不必要的情况下也如此。这导致了移植物被应用于感染伤口、已愈合伤口和对移植物无效的伤口。
从2022年11月至2024年5月，格尔克、金及其他人通过其拥有、经营和控制的公司，向健康保险计划提交了高达12,120,057,778美元的虚假和欺诈性索赔。 其中，向联邦医疗保健计划（包括医疗保险、TRICARE和CHAMPVA）提交的虚假和欺诈性索赔金额超过9.6亿美元。联邦和私人医疗保险公司基于这些虚假和欺诈性索赔支付了614,990,420美元。
在认罪协议中，格尔克和金同意分别支付614,990,420美元和605,690,110美元的赔偿，并共同没收其通过欺诈获得的超过4.1亿美元资金。迄今为止，政府已查封了格尔克和金通过该计划积累的近1亿美元资产，包括超过6800万美元的银行账户余额、四辆价值超过98万美元的豪华车辆、2200万美元的人寿保险年金以及珠宝和贵金属。
2024年10月24日，格尔克对医疗保健诈骗和电信诈骗共谋罪认罪，她将于2月11日被宣判，面临最高20年的监禁。1月31日，金也对医疗保健诈骗和电信诈骗共谋罪认罪，同样面临最高20年的监禁，他的宣判日期尚未确定。
此案件由联邦调查局、卫生与公众服务部监察长办公室、国防部刑事调查局和退伍军人事务部监察长办公室共同调查。
02
中美两国对骗保均是零容忍
骗取医疗保险是指个人或组织通过欺诈手段获取医疗保险基金的行为。常见方式包括：医患勾结，如医院和病人串通，通过虚构病情、诊断，让没有住院需求的患者挂床住院等手段骗取医保基金；过度医疗，包括过度检查、过度治疗、过度用药等，以此增加医保报销金额；违规收费，如分解收费、重复收费、自立项目收费等；串换项目，将医保目录外或费用高的项目串换成医保目录内项目报销；参保人员通过票据作假、将本人社保卡出借给他人使用等方式骗取基金。
美国是全球商业医疗保险业最发达的国家，但也是医疗卫生费用开支最大、保险欺诈的“重灾区”，医疗保险欺诈是其医疗费用高速增长的重要因素，欺诈主体涉及医疗机构、医疗专业人员、患者、管理人员和供应商等。如2010年破获的美国历史上最大的联邦医疗保险诈骗案，涉及94名嫌疑犯，涉案金额高达2.51亿美元。此次夫妻骗保案金额已经远超此案了，可能是美国历史上最大的骗保案。
据美国司法部官方消息，该部下属欺诈科通过医疗保健欺诈打击力量计划领导刑事司打击医疗保健欺诈的工作。自2007年3月以来，该计划目前由在27个联邦地区运作的9个打击小组组成，已起诉超过5800名被告，这些被告集体向联邦医疗保健计划和私人保险公司开具了超过300亿美元的账单。
近年来中国医保覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，但也出现了医疗骗保现象。国家采取了一系列强有力的措施打击医疗骗保。 建立了飞行检查机制，对住院率异常地区开展专项检查；借助大数据监控技术，实时监测异常情况；医保局与多部门密切合作，形成综合监管合力；开展打击欺诈骗保专项整治行动，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等问题；出台《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，明确使用规则和处罚措施；公开曝光典型案件，建立举报奖励机制，鼓励公众参与监督；建立医保智能监控系统，提高监管效率，并实现数据共享；与相关部门建立联合惩戒机制，将违规行为纳入信用惩戒体系。
近日在国家医疗保障局召开的新闻发布会上，国家医保局基金监管司司长顾荣表示：“2024年，国家医保局不断加大基金监管力度，坚持零容忍、出重拳，严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为，构筑起‘利剑高悬、监管常在’的高压态势。”
2023年通过大数据筛查虚假住院线索，追回超过3亿元医保资金。2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家， 联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。
医疗骗保不仅损害了患者的利益，也严重浪费了公共资源。此案件的揭露和处理再次提醒大家，需要加强对医疗保健领域的监管和打击力度，以维护医疗保险制度的公平性和可持续性。
