导语
即时结算为医院稳定医护人员薪酬提供了坚实的经济基础。
1月16日，国家医保局官方微信公众号发布《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（以下简称《通知》）。
图片来源：国家医保局
《通知》明确，2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。医保基金结算时，从定点医药机构申报截止次日起，到医保基金拨付的时间不超过 20 个工作日。
根据《通知》，河北、浙江、安徽、海南、贵州等17个省份的76个统筹地区，将作为基本医保基金即时结算的试点省市，于2025年1月至5月启动实施即时结算。其他省份需要在2025年7月至12月全面启动。据悉，即时结算范围为定点医疗机构发生的医疗费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用。
坚持基金预付与即时结算相结合，既通过基金预付增加医药机构现金总量，也通过即时结算加快医药机构现金流速。《通知》表示，各地相关部门要不断提高拨付频率，缩短结算周期，可以采取逐笔按比例拨付，也可以拨审分离、同步推进，还可以先拨后审、月度抵扣。
“实施即时结算改革后，医院每天都能按比例收到上一天发生的住院医保基金，这些真金白银缓解了医院垫付资金的压力，为医院可持续发展赋能助力。”淮北市人民医院院长刘永刚说。
国家医保局表示，推行基本医保基金即时结算，将提升医保基金结算清算效率，向定点医药机构运行持续注入流动资金，增加“现金流”，缓解垫付资金压力，进一步赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展，实现“快给钱、快赋能”。
这对于目前被降薪潮、停薪潮消息困扰的医疗行业绝对是个好消息。
从传统的「后付制」迈向「即时结算」，这一转变看似简单，势必对医院的经营模式产生深远影响，尤其是在缓解当前医院降薪、停薪困境方面，有着不可忽视的正面意义。
医保支付制度
后付制 VS 即时结算
后付制的运作与弊端
在过去相当长的一段时间里，医保基金支付主要采用「后付制」。简单来说，就是患者在医院接受治疗后，先由医院垫付医保报销的费用，之后医院再将相关费用明细汇总上报给医保部门进行审核结算。
以安徽省为例，在改革之前，参保患者出院时仅缴纳个人自付部分，医院需将医保报销部分当月逐笔汇总，在次月 15 日前向医保经办机构申请支付，而医保经办机构受理后，通常要 30 个工作日才能完成审核、拨付流程 。
这意味着，一笔医保应付费用，从患者出院算起，一般需要 60 天才能到医院账户。若遇到异常结算需沟通复议等情况，到账时间会更长。
这种支付制度给医院的资金流转带来了极大的困扰。医院作为医疗服务的提供者，需要持续投入大量资金用于药品采购、设备更新、人员薪酬支付等方面。
然而，回款周期长使得医院资金被大量占用，资金周转陷入困境。为了维持运营，医院可能不得不增加贷款，这无疑加重了运营成本。有数据显示，部分医院因医保回款延迟，每年需额外支付高额的贷款利息，严重压缩了医院的利润空间。
资金压力还间接影响了医疗服务质量。医院在资金紧张的情况下，可能会削减一些必要的开支，如设备维护、人才培养等。这不仅可能导致医疗设备出现故障的概率增加，影响诊断和治疗的准确性，还可能使医院难以吸引和留住优秀的医疗人才，进而影响医院的整体医疗水平和服务质量。
即时结算的改革突破
为了解决「后付制」的种种弊端，医保基金支付制度迎来了重大变革，「即时结算」模式应运而生。所谓即时结算，即患者在医院完成治疗后，医保报销部分由医保信息系统实时计算并直接支付给医院，患者只需支付个人自付部分。这一模式大大缩短了医院的回款周期，让医院能够及时获得医保资金，有效缓解了资金压力。
安徽省在这方面进行了积极且卓有成效的探索。自 2025 年 1 月 1 日起，安徽省医保局实施医保基金对医院即时结算，创新了 “日拨付、月结算、年清算” 的医保基金结算机制。
患者办理出院结算时，医保信息平台业务子系统实时抓取医保结算信息，自动按医保基金支付金额的 60% 予以拨付 。实施后，医保基金拨付时限从通常的 60 天左右压缩至 1 天，极大地提高了资金使用效率。据测算，以 2024 年安徽全省住院医保基金支出额计算，将有 170 多亿元医保基金提前 2-3 个月支付给定点医院。
除安徽外，海南、福建厦门等地也在积极推进医保基金即时结算改革。
海南省依托全省医保基金统收统支优势，实现省级结算平台直接拨付全省医院医疗费用，将医药机构的回款周期从 “一月一付” 加快到申报后 7 天支付，2024 年 12 月 1 日起，又将预付资金拨款周期优化调整为最快于申报后的次日拨付 。
福建省厦门市则实现了全市 2000 余家定点医药机构均接入即时结算系统，全面实现医药机构及医保基金即时结算两个 “全覆盖” 。
通过对比可以清晰地看到，即时结算模式在缩短回款周期、缓解医院资金压力、提高资金使用效率等方面具有显著优势！
医保基金“预付金”+“即时结算”
打好组合拳
11 月 11 日，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发《关于做好医保基金预付工作的通知》，正式提出医保基金结算向「预付制」转变，意在缓解定点医疗机构的医疗费用垫支压力。
通知原文如下：
基本医疗保险基金预付金（以下简称“预付金”），是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金，用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。
各省级医保部门要指导统筹地区组织开展医保基金预付工作。各统筹地区医保部门根据基本医疗保险基金结余情况，商同级财政部门研究建立相关预付金制度，原则上该统筹地区职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月可实施职工医保统筹基金预付，居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月可实施居民医保基金预付。上年已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区，不能预付。
三、规范预付金流程管理
（一）申请条件。定点医疗机构于每年度1月上旬自愿向统筹地区医保部门申请预付金。申请预付金的定点医疗机构应符合以下基本条件：1、严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且医保绩效考核结果为合格以上。2、财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。3、积极配合医保部门落实各项医保重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务；药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”。4、积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，12个月内无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。其他申请条件可由各统筹地区医保部门结合实际情况制定。
（二）核定标准。
明确实施预付金的地区，原则上以前一至三年相关医疗保险基金月平均支出额为基数，合理确定预付金的基础规模，并结合定点医疗机构年度综合评价、信用评价等情况进行调整，预付规模应在1个月左右。如突发重大公共卫生事件等特殊情形，经医保部门和财政部门会商后可适度调整预付金规模。
（三）拨付流程。
符合预付条件的定点医疗机构可向所属地医保部门递交预付金申请，医保部门审核后商财政部门确定预付医疗机构范围及预付金规模，原则上于每年第一季度结束前按规定向定点医疗机构拨付预付金。
（四）清算流程。
预付金实行按年度核定，年底前医保部门要与定点医疗机构做好对账核算工作，通过交回支出户或冲抵结算金额的方式予以收回。
四、做好预付金会计核算
医保部门应做好预付金拨付、清算的会计核算工作，做好与定点医疗机构对账等工作。在社会保险基金会计报表的“暂付款”科目下设置“医保预付金”明细科目进行核算，并按拨付对象设置预付金明细账管理。拨付预付金时，借记“暂付款-医保预付金”,贷记“支出户存款”或“财政专户存款”；收回预付金时，按照交回支出户或冲抵结算的金额，借记“支出户存款”“财政专户存款”“社会保险待遇支出”等科目，贷记“暂付款-医保预付金”；“暂付款-医保预付金”借方余额反映预付给定点医疗机构资金额。如无法收回预付金，医保部门应按规定履行报批程序后凭法院出具的法律文书进行核销，借记“其他支出”，贷记“暂付款-医保预付金”。
定点医疗机构应当单独设置台账管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。定点医疗机构应当在有关科目下设置“医保预付金”明细科目，单独核算。
五、强化预付金监督
医保部门加强对预付金工作的指导，会同财政部门做好预付金使用管理情况的监督，严格遵守相关法律法规和财务制度规定，将预付金纳入服务协议，细化相关条款，落实预付金管理工作。医保部门、财政部门按规定做好预付金的审核和拨付工作。定点医疗机构及其工作人员造成预付金损失的，依法追究责任。定点医疗机构有下列情形之一的，医保部门应及时收回预付金。（一）被中止或解除医保协议；（二）分立或合并；（三）发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销；（四）有财产被保全；（五）有未履行完毕生效法律文书确认的运营债务；（六）隐瞒事实、弄虚作假等获得拨付资格的；（七）违反预付金使用、管理和核算相关规定；（八）公立医疗机构未按规定在省级集中采购平台采购全部所需药品耗材；（九）医保服务协议约定应当收回预付金的其他情形。
如发生无法收回预付金情形，医保部门应停止向定点医疗机构拨付医保结算费用，并向定点医疗机构所在地区法院依法申请强制执行，根据法院出具的法律文书，确认预付金损失金额，由统筹地区医疗保障部门和财政部门报人民政府批准后予以核销。核销的预付金应在备查簿中保留登记。
六、工作要求
（一）加强组织领导。
各地要充分认识做好医保基金预付工作的重要意义，进一步统一思想，健全工作机制，严格按照要求推进落实。要把基金预付作为医保基金支付管理的重要任务，加强工作指导和监督，建立跟踪反馈机制，确保各项要求落地落实。
（二）强化分工协同。
医保部门加强对定点医疗机构履行协议的监管。医保部门和财政部门按照职责分工，落实好预付金管理工作，动态监测医保基金预算执行情况，建立工作协调机制，形成工作合力。医保部门会同财政部门对预付金实际用途、财务账目管理等进行监督。
（三）建立信息化支撑。
依托全国统一的医保信息平台，优化完善预付金应用模块，实现业务流、资金流和信息流一体化运行和管理。在预付金应用模块中实行预付金计算、支付、收回、监管等全流程工作。
（四）注重宣传引导。
切实做好医保基金预付政策宣传和解读，每年年底主动向社会公布预付金拨付情况和计算方法，自觉接受监督，及时回应各方关切，合理引导预期，凝聚社会共识，切实营造良好的工作氛围。本通知自发文之日起执行。各地要根据通知要求，结合实际情况制定、修改和完善本地区的预付金管理办法和实施细则。在实施过程中如遇重大问题，及时向国家医保局和财政部报告。
导致医院运营艰难，降薪或不能及时发放工资的原因是多方面的，但不可否认，医保拖欠医院医保款，基金结算不及时是其中一个重要原因。
湖南省委党校 2021 年的一份调研报告中提到，医保、医院之间的债务情况，主要表现为二者对医保支付范围存在较大争议，有些是医保机构拒付、但公立医院认为其应付，有些是医保机构认账但未付。
2019 年，全省公立医院这两类账款合计达 25 亿多元。尽管国家医保局对定点医疗机构、定点药店的费用结算时限严格限定为「不超过 30 个工作日」，但在实际操作中，仍存在较大差距。
调研报告指出，部分公立医院收入构成中，医保金收入占到总收入近半壁江山，医保基金一旦暂时断供，医院即难以偿还药企欠款，甚至影响医院正常运行，自然也难掏出临床一线医护的绩效、工资。
近年来，在国家医保局的指导下，河北、浙江、湖北、重庆、四川、陕西、甘肃、新疆8个省份出台了全省预付金政策。2023年，全国63%的统筹地区向定点医疗机构拨付预付金881亿元。医疗机构普遍反映，预付金有效缓解了医疗机构资金压力，保障了医疗机构现金流，让医疗机构更加专注于医疗服务本身，提高医疗服务效率和质量。
降薪潮、停薪潮
有望得到显著遏制
即时结算为医院稳定医护人员薪酬提供了坚实的经济基础。在降薪潮、停薪潮的背景下，医护人员面临着巨大的经济压力。而即时结算模式下，医院资金回笼迅速，能够按时足额发放工资，让医护人员的生活得到保障。
资金充足后，医院有条件建立更完善的激励机制，这对于激发医护人员的工作积极性和创造力至关重要。医院可以设立绩效奖金、科研奖励、优秀服务奖等多种奖项，根据医护人员的工作表现、医疗质量、患者满意度等指标进行考核发放。
这种良性循环不仅有助于医院的发展，也为医护人员提供了更好的职业发展空间。
附件：《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》政策解读
近日，国家医保局印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下。
一、《通知》出台背景
为贯彻落实党中央、国务院深化医疗保障制度改革有关任务部署，促进三医协同发展和治理，健全与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系，进一步优化医保基金结算政策，不断提升医保基金结算清算效率，向定点医药机构运行持续注入流动资金，增加“现金流”，缓解垫付资金压力，进一步赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展，实现“快给钱、快赋能”，现印发《通知》对医保基金即时结算工作提出要求。
二、《通知》主要内容
《通知》主要体现“一个目标”“两个责任”“三个结合”“四个机制”。
一是明确“一个目标”。2025年全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年全国所有统筹地区实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。
二是贯通“两个责任”。国家医保局与地方医保部门同题共答即时结算，协同发力推进改革。国家医保局积极支持各地开展相关工作，及时答疑解惑，组织评估交流。省级医保部门负责落实本省即时结算工作，强化保障，及时优化信息系统相关功能模块。
三是坚持“三个结合”。坚持优化传统结算与创新结算方式相结合，充分压缩流程和时长，由原来从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过30个工作日减少至20个工作日。坚持基金预付与即时结算相结合，既通过基金预付增加医药机构现金总量，也通过即时结算加快医药机构现金流速。坚持试点与全面推进相结合，指导地方从实际出发，合理确定结算模式，以点及面，分步推开，按照时间节点逐步推进完成相关工作。
四是落实“四个机制”。建立和完善即时结算工作联络机制、定期调度机制、宣传示范机制和培训提升机制。加强日常工作沟通，各省按要求报送工作进度和经验做法。通过实地调研、线上集中调度等多种方式，加快工作进度。加大宣传力度，精选典型案例。加大培训力度，举办专题培训班，提升医保基金结算能力。
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