一所三甲医院的居家透析探索路

撰文 |田栋梁

作为中国内地腹膜透析的人才摇篮，上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科设有血液透析（HD）中心和腹膜透析（PD）中心，科室长期管理的血透病人约700人，腹透患者有近900人，腹膜透析病人占比高达50%以上，是国内少有的腹膜透析病人多于血液透析病人的科室。

如果你对这个数据没有概念，可以对比一下国内透析的整体数据。据全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）统计数据，截至2023年底，我国血液透析患者约为91.66万人，接受居家腹膜透析的患者15.27万人，腹膜透析患者占比仅14%。仁济医院首席专家、肾脏科主任医师倪兆慧教授希望，中国的腹膜透析率能提高到50%左右，“根据中国透析病人的增长速度，如果腹膜透析能占到50%左右，就能大大减轻医院的透析医疗负担，但腹膜透析比例要想提高，还需要很多政策上的支持。”

仁济医院的腹膜透析不仅是科室的重点特色，也在国内领先、在国际享有盛誉，是国内第一家也是迄今唯一一家开展居家血液透析的单位。尽管起步艰难、进展缓慢，但倪兆慧教授认为，居家透析是透析的未来方向，国外已经做得相对很成熟，中国应该尽快跟上。

“得了尿毒症这样的重大疾病，可以在家里做血液透析、腹膜透析，不出家门就能得到与在医院一样好的医疗质量的治疗，这是我们的医疗理念和追求。”倪兆慧教授说。

倪兆慧教授和居家血液透析患者在一起。本文由受访者供图

改变透析的理念

回顾科室在透析工作上的近30年发展之路，倪兆慧教授总结为走过了三个发展阶段，第一阶段解决“温饱”问题，让得不到透析治疗的终末期肾病病人能通过透析活下去。2000年之后进入第二阶段，制定标准，提高医疗质量，减少透析并发症，让患者得到高质量的透析医疗服务。如今已经进入第三个发展阶段，不仅让终末期肾病病人活下来，而且在家也能得到同质化治疗，能像健康人一样的生活、工作。

仁济医院肾脏科现任主任是顾乐怡教授，倪兆慧教授是第四任科室主任，而科室开展腹膜透析工作可以追溯到第三任主任钱家麒教授的时代。那时候，仁济医院只有一个位于浦西的院区（如今的仁济医院西院区），医院占地面积很小，分配给肾脏科的空间更是有限，而血液透析对空间有着硬性要求，且一张透析床位半天只能为一个患者进行透析，尿毒症病人一年比一年多，但透析床位却跟不上病人增长速度，“在这种情况下，我们只好去做腹膜透析。”

倪兆慧教授在国内学术会议上做报告

相比中心血液透析需要在医院透析中心，使用血液透析机和人造过滤器为患者进行血液过滤净化，腹膜透析则是利用人体的腹膜充当过滤器，在腹腔内置入一根无菌导管，透析液通过导管循环进出腹腔，抽取出血液中的废弃物并排出体外。腹膜透析在时间安排上更加灵活，患者可以在家中、工作场所甚至旅途中进行透析，相比每周固定时间往返医院的中心血液透析，腹膜透析对患者日常生活的影响也更小。

尽管腹膜透析有诸多优势，但据倪兆慧教授回忆，那时候学界对腹膜透析有个偏见，称之为二流的医生看二流的病人。仁济医院在开展腹膜透析工作后，通过引入国外的腹膜透析最新技术和理念，很快就意识到腹膜透析由于是患者居家进行，因此对病人的随访管理至关重要，必须要建立一个专业管理团队。

“所以我们在开展腹膜透析工作的早期就为所有病人建立了随访档案，进行长期的管理，数据也越积越多，现在国内腹膜透析做的例数比我们多的医院也有，但像我们这样有这么完整数据积累的医院，屈指可数。”倪兆慧教授说。

在开展腹膜透析的工作过程中，仁济医院也从最初学习照搬国外技术标准，逐渐在探索中不断总结创新。比如透析液的用量，仁济医院肾脏科很快就总结出适合中国人体质的用量，透析液用量减少，不仅经济上更节约，降低了患者的感染几率，也保护了患者腹膜。

“我们做了很多腹膜透析相关的研究，探索了很多经验，在中国开创了很多先例，获得了国际认可，也让我们在腹膜透析的很多方面都能和国际接轨。”倪兆慧教授说，“我们的腹膜透析质量和国际最好的腹膜透析中心相比，不仅不输于它们，有些地方做得甚至比它们还好，他们来我们这里参观后，都觉得特别不容易。”

2011年，当时的卫生部发布“关于做好腹膜透析有关工作的通知”，并审核确定了31家医院为第一批卫生部腹膜透析培训示范中心，仁济医院不仅是其中之一，而且当时其他的示范中心从全国各地来到上海，到仁济医院参观学习腹膜透析工作经验。倪兆慧教授说：“当时是我带着我们的团队，给他们做培训，因为仁济在腹膜透析工作方面最有经验，这是全国都公认的。”

仁济医院肾脏科的腹膜透析培训班迄今还在坚持，5年前还开展了腹膜透析高级学习班，针对自动腹膜透析开展培训。经过27年不间断的培训，倪兆慧教授估计，中国开展腹膜透析的医务人员中，有1/3以上是在仁济医院培训的。有些早期参加培训后开展腹膜透析工作的医院，现在也成了当地区域内的培训中心。随着开展腹膜透析的医疗机构越来越多，中国的腹膜透析率也得到了大幅提升。但如果要想提高到倪兆慧教授所希望的50%占比，那就不仅仅是开展培训所能达到的了，而是需要一系列政策的支持。

腹膜透析的优势不仅体现在可以居家做，对患者生活影响更小，而且不会对患者血流血压造成明显影响，可以避免患者在血液透析中出现的不适感。另外，对于还有残余肾功能的患者也能有更好的功能保护作用。在透析效果上，腹膜透析也并不低于血液透析，研究表明，腹膜透析对中分子和大分子的杂质清除作用比血液透析更好。但由于腹膜透析是居家进行，患者如果缺少充分的培训和良好的长期管理，会有较大的感染风险。

因此，倪兆慧教授希望能够提高自动腹膜透析的比例。使用腹透机进行自动腹膜透析，患者可以在夜间睡梦中完成透析，对工作生活影响更小，也更便于医生远程管理，腹膜透析质量也更容易实现均质化，且能显著降低并发症。但相比国际上50%以上的膜透透析都是使用腹透机器做，中国腹膜透析自动化的比例在2019年只有1.9%，虽然近两年使用腹透机的比例在增加，但倪兆慧教授估计也仅有3%左右。“100个腹透病人，只有3个病人使用机器做，相当于100户人家，只有3家有汽车。”

尽管中国大陆在提高腹膜透析占比，以及提高自动腹膜透析比例的工作还任重道远，但在2016年，仁济医院肾脏科就开始了居家血液透析的准备工作，当时倪兆慧教授负责这项工作，她组织团队到国外进修学习，并在2018年正式向上海卫健委提交居家血液透析的项目申报，项目批准后，科室成立了家庭血透的培训中心，2019年开始培训病人。2020年4月27日，在倪教授团队的护航下，上海患者骆先生在家里独立完成了中国大陆首例居家血液透析。

第一例居家血透患者培训结业证书授予现场

如今，仁济医院肾脏科共有4位做居家血液透析的病人，时间最长的已经居家做了4年。倪兆慧教授说：“本来是5个病人做居家血透，其中1个中途去做了肾移植，这5个病人管理得都很好。”

居家透析，透析的未来

居家透析分为居家血液透析和腹膜透析，但由于当前中国大陆的居家血液透析工作还处于起步探索阶段，仅有仁济医院肾脏科一家在做，所以在当前阶段，中国内地的居家透析就约等于腹膜透析。

2022年12月，《中华肾脏病杂志》发布的《中国腹膜透析管理现状白皮书》中指出，近年来，我国终末期肾病发病率逐年增长并且增幅加快，每年约有2%的肾病患者进入终末期，腹膜透析以其简便、安全、有效和居家治疗，在全世界尤其是发展中国家的终末期肾病患者中得到广泛使用。

当前，全球腹膜透析使用率最高的是中国的香港地区，医疗政策在其中影响至大。香港实行“PD优先政策（PD-First）”，终末期肾病患者除非有医学禁忌证，否则都优先采用腹膜透析治疗方案，否则医保不予报销。在这一政策指导下，截至2021年，香港的透析患者共6909例，其中腹膜透析患者有5086例，占比高达73.6%。

但在中国内地，要想提高腹膜透析占比，还需要更多政策支持。比如腹膜透析液并不是药，但因为是药字号，在医院里就被归属为药品，不仅零加成，而且腹膜透析患者每天都要使用，还会增加药占比。在严控药占比的政策环境下，医院就会缺乏开展腹膜透析的动力。但血液透析所用的透析液就不被算作药品，所以发展血透还是发展腹透？对于院长来说并不难选择。

此外，在医保报销力度上，虽然早在2012年，中国政府就明确提出“全面开展尿毒症等8类大病保障”，并且逐渐加大医保支持力度。上海在很早的时候就把血透和腹透都纳入大病医保，而国内很多省市把腹膜透析治疗纳入医保支付范围的时间相对较晚，且报销比例有高有低。比如在江西省，血液透析报销比例就比腹膜透析比例高，患者自然就更倾向于选择血液透析，腹膜透析就很难做起来。

要提升自动腹膜透析的比例，也需要解决钱的问题。除了患者需要购买自动腹膜透析机（价格在4万-8万不等），机器所使用的一次性管路目前在国内包括上海在内的很多省市，都不能医保报销，需要患者自费，平均每个月也需要两三千元。即使在仁济医院，在900例腹膜透析的患者中，也只有40多位使用自动腹膜透析机的患者。倪兆慧教授曾和中国台湾的透析协会主席交流，对方表示，自动透析及管路纳入医保后，台湾自动腹膜透析的比例迅速提高到40%，现在应该更高。

目前国内已经有些医院开始提供零租金租赁自动腹膜透析机的服务，以此来提升自动腹膜透析比例。2024年3月，广东祈福医院智慧腹膜透析中心揭牌，在广州率先提供零租金租赁自动腹膜透析机服务，患者只需负担管路、透析液费用。2024年12月，上海浦东新区人民医院腹膜透析中心启动，也提供了零租金租赁自动腹膜透析机服务，让患者可以白天正常工作，晚上睡梦中完成透析。

2023年5月，中国医院协会血液净化中心分会发布的《中国大陆地区腹膜透析医保报销及诊疗收费情况的调查分析》结果显示，我国腹膜透析报销比例存在显著的地区差异性，报销比例较高的地区为云南、黑龙江，有些地区办理腹膜透析医保手续后即刻生效，有些地区则在办理后30-60天生效，还有些地区医保手续生效需要60天以上。文中还建议，完善对腹膜透析医疗服务的激励机制，完善腹膜透析诊疗收费项目，提高医疗机构提供腹膜透析治疗的积极性，并增加可医保报销的腹膜透析诊疗项目，保障患者腹膜透析的安全及质量。

尽管在一系列政策支持下，中国内地腹膜透析比例正在快速提升，但并不是所有终末期肾衰病人都适合做腹膜透析，这也是仁济开展居家血液透析的原因。

2022年6月，《中国血液净化》杂志发表顾雯、周懿君、倪兆慧署名文章《居家血液透析的优势与展望》，文中指出，早在20世纪60年代，居家血液透析就已经出现并在国外被广泛使用，由于大量透析中心的建立、腹膜透析的出现以及报销政策的改变等因素，居家血液透析占比一度大幅下降。近年来，居家血液透析因为独特的优势再次兴起。未来随着互联网的发展、规范的培训体系建立和经验的不断丰富，居家血液透析将拥有广阔的前景。

文中还提到了居家血液透析的现状，在过去的十余年，居家血液透析受到各国重视，英国制定了15%居家血液透析的目标，2019年美国总统签署“改善肾脏健康”政令，目标是到2025年80%的新入肾脏替代治疗患者可以接受居家透析或肾移植治疗。澳大利亚和新西兰的居家血液透析比例全球领先，分别是7.8%和15.8%。国内虽然透析人群在大量增加，但仍然有大量终末期肾病患者没能得到及时治疗，迫切需要在居家透析领域进行拓展，提高尿毒症的救治率。

虽然仁济医院在居家血液透析工作方面进行了有益的探索和尝试，但迄今也仅开展了5例居家血液透析，想再扩大困难重重。首先是透析设备问题，血液透析机属于医疗设备，私人不能购买。在澳大利亚，血液透析机由政府无偿提供，香港由基金会购买然后提供给通过申请的血透病人。仁济医院的这5例居家血透病人都是由医院提供机器，因为有政府提供的重大课题费用。此外居家血液透析医保如何支付？病人如何远程管理？发生紧急情况如何提供及时的医疗救助……

居家血液透析（Home Hemodialysis，HHD）奠基人之一 Stanley Shaldon 接受采访时曾说：我们的愿望是让尿毒症患者的透析过程像糖尿病患者注射胰岛素一样简单，HHD 或可实现这一点。倪兆慧教授也相信居家透析是大势所趋，但这也是一个系统工程，她相信其中的一些问题和面临的挑战都会慢慢解决，“会越来越好的。”