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这两种关节炎，你会鉴别了吗？
撰文丨张泰胜
近期，笔者在临床实践中遭遇一例膝关节剧烈疼痛的病例。在对该病例的诊断与治疗过程中，笔者观察并总结了两种不同类型的关节炎的鉴别诊断关键要素。
病例速递
个人信息：男性，86岁，退休；
主诉：反复多关节疼痛10年，再发伴发热2天。
现病史：患者于10年前出现多关节疼痛，以双膝关节、手指关节及踝关节为主，呈针扎样，可忍受，发病时不能行走及活动时症状加重，诱发因素具体不详。既往反复于外院诊治。2天前因受凉再次出现关节疼痛，以右侧膝关节疼痛为主，局部皮温明显升高，右膝关节被动屈曲，活动障碍。伴有发热，最高体温达38.5℃，为进一步诊治收入我科。
既往无特殊病史。
专科检查：右膝关节肿胀，触痛明显，右膝被动屈曲位，不能伸展，余全身各关节未见明显肿胀及压痛，无关节畸形，未见痛风性结节。一般查体不赘述。
辅助检查：
因当时不排除化脓性关节炎，遂予以完善相关感染指标（图1-3）：
图1.患者的炎症指标
图2.血常规结果
图3 风湿四项结果
完善右膝关节MRI提示：
1、右膝骨性关节炎，髌上囊及关节囊少量积液；右侧胫骨平台少许骨髓水肿；右侧髌骨软化症。
2、右膝前交叉、后交叉韧带及内、外侧副韧带损伤。
3、右膝内、外侧半月板II级损伤。
4、右膝周围皮下少许炎性渗出，髌下脂肪垫损伤。
鉴于患者关节腔内积液现象，遂实施关节穿刺术以进行液体抽取及检查。检验结果详见表1：
表1.关节腔穿刺常规检查结果
在申请运动医学科会诊后，运动医学科专科检查提示：右膝关节轻度肿胀，压痛，髌骨研磨试验（+），诊断考虑：右膝骨性关节炎。
在进行诊断性支持后，对右侧膝关节腔内实施了药物注射治疗，注入玻璃酸钠注射液。注射后，患者的病情出现了显著的改善，表明了针对性治疗的有效性。
实际上，针对该病例，关节炎在临床实践中表现为一种复杂的病理状态，甚至某些关节疼痛涉及多种关节炎的共存状态，诊断是明确治疗策略的首要步骤。
Q1
膝关节骨性关节炎的诊断标准是？
膝关节病变可影响全身多个解剖部位，包括大关节及小关节（表2）。
表2.OA发生部位一览表[1]
在临床实践中，膝关节骨关节炎常伴有典型的炎症性疼痛反应，如最常见的关节疼痛、关节活动受限、关节压痛、关节畸形等[2]。在所选病例中，患者表现出显著的关节疼痛、活动能力受限以及压痛现象，其症状在一定程度上呈现出一致性。
其次结合我国最新《骨关节炎诊治指南（2024年版）》建议[2]：
膝关节骨关节炎诊断要求：满足1+其他以下任意一条即可确诊：
1、近期一个月内反复膝关节疼痛发作；
2、年龄≥50岁；
3、晨僵≤30分钟；
4、活动时有骨磨擦感；
5、X线片：（站立位或负重位）示关节间隙变窄、关节软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨赘形成。
回到该病例，患者存在有反复膝关节疼痛发作，年龄≥50岁，髌骨摩擦试验阳性。通常情况下，髌股骨磨擦试验结果呈阳性，意味着存在髌股骨病变，包括但不限于髌骨软骨病变、髌股骨疼痛综合征以及潜在的髌股骨关节炎。尽管髌股骨关节炎常与胫股骨关节炎并存，但目前尚未明确阐释髌股骨磨擦试验与胫股骨关节炎之间的纵向相关性[3,4]。
膝关节腔内有少量滑液和关节软骨构成关节环境。透明质酸是滑液主要成分，保护软骨。它由多个分子组成，分子量很大。透明质酸由特定细胞合成，但在骨关节炎患者中合成受损。补充玻璃酸钠可减少关节摩擦和疼痛。关节镜手术后，滑液流失会停止，如有输液反应，可穿刺处理。外源性透明质酸钠可提高滑膜内浓度，重建屏障，防止软骨退化[5]。
玻璃酸钠作为一种高分子量的多糖，表现出优异的黏弹性及仿形性，能够有效预防感染、促进创伤愈合。此外，该物质能够显著降低关节软组织的压力，减少关节面的摩擦力，从而减轻疼痛程度并改善临床症状。尽管已知玻璃酸钠在关节腔内的半衰期仅为2至3天，但其注射后的治疗效果可维持数周之久，当前也是一种主流改善临床症状的治疗手段之一[4,6]。
Q2
为何不考虑化脓性关节炎？
患者入院时表现出显著的膝关节疼痛症状，活动能力受限，并伴有发热现象。当前情况并不完全排除感染性因素所引起，因此感染性病变引起的关节炎也在鉴别范围内。
化脓性关节炎发生的感染途径主要有[7]：
1）血源性传播：身体其他部位的感染病灶中的致病菌可经血液循环系统传播至关节；血源性感染是导致肩部败血症的主要病因。
2）相邻感染：病原菌源自关节邻近的皮肤及软组织感染或骨髓炎引发的继发性关节内感染。
3）医源性：例如，关节腔穿刺或药物注射后可能引发的继发性感染，以及关节置换术、全关节骨折内固定术及植入物术后可能发生的继发性关节内感染。
4）创伤性，涵盖创伤、穿刺伤以及动物咬伤等，造成关节囊受损后关节软组织或关节感染的情况。
化脓性关节炎临床症状可能轻重不一，新生儿和儿童症状多不典型。急性发作时，可能出现寒战、高热、意识障碍和抽搐。青少年中较为常见，严重时可发展为败血症或休克。关节症状包括发热、不适、活动受限和姿势异常。浅表关节如膝肘可能红肿，髌骨浮动试验可能阳性。深部关节如髋骶可能无明显肿胀，但患者可能因疼痛拒绝活动[7]。其中许多相应外周血的实验室炎症指标均有不同程度的升高，常见如血沉、C反应蛋白、D-二聚体、白介素-6、降钙素原等[8,9]。
化脓性关节炎患者关节腔穿刺结果中的中性粒细胞百分比往往大于75%，关节腔积液黏稠度低，呈现黄色液体，白细胞数值往往≥50000，相应外周血感染指标也升高，但仍需结合临床实际情况判断[10]。
然而，在本病例患者中，未发现感染部位，患者亦无糖尿病等可能对免疫系统产生显著影响的疾病史。此外，关节穿刺、外周血检查及影像学等相关检查结果均不支持化脓性关节炎的诊断。在病程中，患者表现出典型的膝关节骨关节炎症状，因此，基本可以排除化脓性关节炎的可能性。
Q3
膝关节关节炎的治疗分层有[2]？
新版指南针对骨关节炎分出四种疾病状态：
1）临床前期：基础治疗，如健康教育、运动治疗、物理治疗、行动辅助支撑等；
2）早期或轻度：软骨修复药物、关节腔内注射药物软骨修复术等；
3）中度或重度：镇痛药物（缓解骨关节炎症状药物、抗焦虑药物、中成药等）、微创介入治疗（射频、关节腔灌洗等）、关节清理术、截骨术等；
4）重度：关节重建，外科介入。
该患者俨然有明显发作的关节肿痛，有明显的活动障碍，关节腔内注射药物治疗效果会更好，当前临床方案推荐为：每周1次膝关节注射玻璃酸钠，一共注射4-5次[2]。
参考文献：
[1] 中华医学会骨科学分会,中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)[J],中华骨科杂志,2021,41(18):1297-1314
[2] 中国骨关节炎诊疗指南专家组,中国骨关节炎诊疗指南(2024)[J],中华疼痛学杂志,2024,20(03):323-338
[3] Maricar, N., Callaghan, M. J., Parkes, M. J., Felson, D. T., & O'Neill, T. W. (2016). Clinical assessment of effusion in knee osteoarthritis-A systematic review. Seminars in arthritis and rheumatism, 45(5), 556–563.
[4] Deng, H., Wu, Y., Fan, Z., Tang, W., & Tao, J. (2023). The association between patellofemoral grind and synovitis in knee osteoarthritis: data from the osteoarthritis initiative. Frontiers in medicine, 10, 1231398.
[5] Yang, X., Liang, W., Li, J., & Liu, P. (2021). A meta-analysis and systematic review of the therapeutic effects of arthroscopy combined with intra-articular injection of sodium hyaluronate in the treatment of knee osteoarthritis. Annals of palliative medicine, 10(9), 9859–9869.
[6] Webner, D., Huang, Y., & Hummer, C. D., 3rd (2021). Intraarticular Hyaluronic Acid Preparations for Knee Osteoarthritis: Are Some Better Than Others?. Cartilage, 13(1_suppl), 1619S–1636S.
[7] He, M., Arthur Vithran, D. T., Pan, L., Zeng, H., Yang, G., Lu, B., & Zhang, F. (2023). An update on recent progress of the epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of acute septic arthritis: a review. Frontiers in cellular and infection microbiology, 13, 1193645.
[8 ] Sharoff, L., Bowditch, M., & Morgan-Jones, R. (2024). Management of septic arthritis and prosthetic joint infection. British journal of hospital medicine (London, England : 2005), 85(1), 1–9.
[9] Mathews, C. J., Kingsley, G., Field, M., Jones, A., Weston, V. C., Phillips, M., Walker, D., & Coakley, G. (2007). Management of septic arthritis: a systematic review. Annals of the rheumatic diseases, 66(4), 440–445.
[10] Earwood, J. S., Walker, T. R., & Sue, G. J. C. (2021). Septic Arthritis: Diagnosis and Treatment. American family physician, 104(6), 589–597.
本文来源丨医学界风湿免疫频道
责任编辑丨小叶
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