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纠正痛风的刻板印象！
撰文丨张泰胜
在过去的三十年间，痛风的患病率显著上升，增幅达到100%，这一增长速度远超世界人口42%的增长率以及预期寿命的提升。 根据2017年全球疾病负担研究的估计，全球约有4120万成年人患有痛风，其患病人数是类风湿关节炎患者的两倍有余 [1] 。
由于肾脏尿酸转运系统的功能障碍，基因突变可能与尿酸的过度生成或排泄不足存在关联。 痛风的发病率随着年龄的增长而上升，在80岁以上的群体中达到峰值，超过12%。 鉴于女性性激素能够促进尿酸的尿液排泄，绝经前女性的痛风发病率显著低于男性（2.0%对比5.9%） [2] 。
高尿酸血症（HUA）与痛风之间关系愈加模糊，甚至可能是同一种疾病，在不同的患者身上有着不同的表现。 加之刻板的印象： 痛风必须同时存在HUA等，导致许多患者被错误的诊断或漏诊。 在临床中，这些相应的症状或体征，都应该警惕痛风的可能。
发作前的全身不适感
个人信息：56岁，男性；
主诉：左踝关节疼痛1天。
现病史：患者1天前无明显诱因出现左踝关节疼痛，尚可行走，但自觉有所加重，遂申请我科会诊。既往有痛风发作病史，曾予以秋水仙碱抗炎及别嘌醇降尿酸治疗，效果尚可，但自觉病情好转遂自行停用药物。
体格检查：左踝关节肿胀，无压痛及触痛，皮温不高，有轻度活动障碍。入院后两次空腹血清尿酸结果：651µmol/L及610µmol/L。
大多数患者在发病前无明显前驱症状，而部分患者在发病前可能会经历疲劳、全身不适以及关节局部的刺痛等早期征兆[3]。在临床实践中，有时会观察到发作部位的早期水肿现象，而无显著的发红或疼痛表现。在体格检查过程中，未发现有压痛或触痛反应，亦无皮温升高之征象。在痛风急性发作期间，释放的众多炎症介质与机体免疫反应的激活密切相关，其中巨噬细胞发挥着直接作用[4]。
在炎症作用下，机体极有可能表现出不适症状。 目前，对于有HUA病史或既往有痛风发作的患者，仍需予以高度关注并保持警觉态度。
发作部位不同寻常
个人信息： 68岁男性，农民；
主诉：反复多关节肿痛6年，再发2天。
现病史：患者6年前无明显诱因出现左膝关节肿痛，随后于当地卫生院予以消炎镇痛处理，但并未规范诊治，自诉症状可改善，但反复发作，发作部位逐渐增加。2天前多处部位发作就诊。
体格检查：全身多处可见痛风石，无破溃，右膝及左踝关节有轻度活动障碍，皮温高，有压痛无触痛，部分关节可见痛风石（图1）。
入院后空腹血清尿酸数值：578µmol/L。
图1.右手腕关节处可见痛风石，无压痛及触痛，无破溃渗出，皮温稍高
在传统观念中，群体或医疗从业者倾向于依据典型或常见的临床表现对疾病状况进行评估。 疾病的进程常常呈现出不可预测性。 痛风常见发作部位为 [5,6] ：
1） 发病迅速，数小时内即可观察到受影响关节出现红斑、肿胀、发热、疼痛以及功能受限，此症状多发于午夜至清晨时段；
2） 常见诱因包括饮酒及摄入富含嘌呤的食物等，这些因素常导致症状的发作；
3） 具有自限性特征，首次发作后通常在数天至两周内可自行缓解；
4） 易于复发，通常伴随家族遗传史；（痛风具有一定遗传性）；
5） 在临床实践中，单关节炎的病例中，第1跖趾关节是最常见的发病部位，其次是踝关节、指关节、膝关节以及肘关节等。此类病症通常表现为单侧性发作。
然而，众多痛风患者在发作时，其受影响的部位并非通常所见的第1跖趾关节。 在某些患者中，痛风石的形成位置具有显著的特征性，例如在指关节处，这为临床诊断提供了高度的识别度（图2）。
图2.深入基层期间，双手满布痛风石的患者前来就诊
初次发作时，通常仅单一关节受累，其中超过半数病例累及第一跖趾关节。 痛风倾向于影响下肢部位，包括足背、足跟、踝关节及膝关节，同时指关节、肘关节和腕关节亦可能被累及。 随着疾病的演进，反复发作的患者其受影响的关节数量逐渐增加，部分患者可能波及骶髂关节、肩关节或脊柱关节。 此外，关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等结构亦可能受到影响，且发作时的症状和体征趋于不典型化 [3] 。
在痛风石未形成的情况下，痛风的确诊存在一定的挑战性。 关节液抽取并检测尿酸钠晶体（MSU）的存在，乃是确诊痛风的绝对金标准。 但大部分患者无法常规开展晶体抽吸，则通过临床诊断（建立在存在高尿酸血症和痛风相关临床特征的基础上），满足下列特征时考虑临床诊断（高度怀疑但非特异性表现） [7] ：
足部（特别是第一跖趾关节）或踝关节单关节受累，之前类似的急性关节炎发作史，关节快速开始的剧烈疼痛和肿胀（24h内达峰），皮肤发红，男性并存在相关的心血管疾病和高尿酸血症。
在痛风的临床诊断存在不确定性且无法通过显微镜下MSU晶体证实的情况下，建议通过影像学手段寻找晶体沉积的证据，尤其是超声成像或双能CT技术。
运动后关节肿痛
肥胖与痛风之间的关联性极为显著，随着体质指数（BMI）的升高，个体发生痛风的风险亦呈上升趋势 [8] 。 减肥包含运动及饮食等方式共同干预。 尽管运动是好事，但不恰当的运动，会成为疾病发作的催化剂。
个人信息：36岁，男性，在职；
主诉：左踝关节肿痛半天。
现病史：患者半天前突发左踝关节肿痛，无法行走，疼痛程度难以忍受，且逐渐加重遂掐来就诊。发作前2天有马拉松跑步史，既往有痛风病史，不规律使用降尿酸药物及秋水仙碱治疗，具体不详。
门诊完善空腹血清尿酸数值415µmol/L。
体格检查：BMI 27.33kg/m2，左踝关节明显红肿，皮温高，有压痛及触痛，有明显活动障碍。
尿酸的生成主要来源于饮食摄入（约占20%）和体内嘌呤化合物的分解代谢（约占80%），该过程主要在肝脏中进行。 大约有2/3的尿酸通过肾脏排泄，而剩余的1/3则通过消化道排出体外。 在肾脏中，尿酸经历肾小球的滤过过程，随后在近端肾小管中发生重吸收、分泌以及分泌后的再吸收，最终未被吸收的尿酸随尿液排出体外 [9] 。 该过程对水分的需求量较大，而运动本身则是一种导致脱水的活动。 在运动过程中，若未能及时进行水分补充，则可能导致MSU在关节部位沉积 [10,11] 。
进一步地，剧烈及过度的运动亦是痛风发作的诱因之一。 马拉松赛事由于其持续时间较长，对参与者的体能及水分消耗巨大，应激状态持续时间亦较长。 此外，运动后汗液在关节部位的残留可导致局部温度下降，这些因素均可能触发关节炎症的发生 [3,6] 。
病例中的患者出现踝关节疼痛，极易与运动史相结合，加之踝关节，误认为踝部运动损伤。 患者的痛风、HUA病史及体格检查等情况，对病情的判断具有积极意义。
在痛风发作期间，关节应避免承受重量，适宜进行等长肌肉收缩训练以保持肌肉功能状态。 在慢性缓解期，运动强度亦应以轻至中等为主。 因此，对于痛风患者而言，推荐以中等强度的运动为宜，运动方案的制定应遵循FITT原则 [6] ：
1. F（频率）：有氧运动3-5次/周。抗阻训练2-3次/周；柔韧性每天进行；
2. I（强度）：轻-中度有氧及轻度的抗阻运动；
3. T（时间）：每周≥150分钟；
4. T（类型）：强调有氧运动为主。
参考文献：
[1] Afinogenova, Y., Danve, A., & Neogi, T. (2022). Update on gout management: what is old and what is new. Current opinion in rheumatology, 34(2), 118–124.
[2] Hainer, B. L., Matheson, E., & Wilkes, R. T. (2014). Diagnosis, treatment, and prevention of gout. American family physician, 90(12), 831–836.
[3] 徐东,朱小霞,邹和建,等.痛风诊疗规范[J].中华内科杂志,2023,62(9):1068-1076.
[4] Busso, N., & So, A. (2010). Mechanisms of inflammation in gout. Arthritis research & therapy, 12(2), 206.
[5] Choi, H. K., Niu, J., Neogi, T., Chen, C. A., Chaisson, C., Hunter, D., & Zhang, Y. (2015). Nocturnal risk of gout attacks. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.), 67(2), 555–562.
[6] 中国风湿免疫科相关专家小组,高尿酸血症/痛风患者实践指南[J],中华内科杂志,2020,59(7):519-527
[7] Richette, P., Doherty, M., Pascual, E., Barskova, V., Becce, F., Castaneda, J., Coyfish, M., Guillo, S., Jansen, T., Janssens, H., Lioté, F., Mallen, C. D., Nuki, G., Perez-Ruiz, F., Pimentao, J., Punzi, L., Pywell, A., So, A. K., Tausche, A. K., Uhlig, T., … Bardin, T. (2020). 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Annals of the rheumatic diseases, 79(1), 31–38.
[8] Nielsen, S. M., Bartels, E. M., Henriksen, M., Wæhrens, E. E., Gudbergsen, H., Bliddal, H., Astrup, A., Knop, F. K., Carmona, L., Taylor, W. J., Singh, J. A., Perez-Ruiz, F., Kristensen, L. E., & Christensen, R. (2017). Weight loss for overweight and obese individuals with gout: a systematic review of longitudinal studies. Annals of the rheumatic diseases, 76(11), 1870–1882.
[9] 中国民族卫生协会重症代谢疾病分会,中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识(2023年版)[J],中国实用内科杂志,2023,43(6):461-480
[10] 陈勇.让痛风不再痛起来[J].科技视界,2024,14(23):13-14.
[11] 林漳妹,何懿.得了痛风,莫陷入喝水误区[J].江苏卫生保健,2022,(11):20.
本文来源丨医学界风湿免疫频道
责任编辑丨小林
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