梁嘉琳/文 上海市两会期间，上海市政协常委、瑞金医院普外科主任郑民华等20位上海市政协委员，共同提交了一份《关于在药品集采背景下如何能够用到疗效好的药物》的提案。这份提案直言在临床实践中，发现某些集采药的药效不稳定，特别是高血压、糖尿病药物，内镜检查肠道准备的泻药、麻醉药等，有些往往加大药量也不起效。北京市两会期间，北京市委常委，北京朝阳医院心内科主任医师卢长林也在提案中反映了部分集采品种疗效欠佳、不良反应大等问题。
国家医保局1月19日宣布，将联合卫生健康、工业信息化、药品监管部门，赴上海重点收集有临床数据支撑、有统计学差异的质量和药效问题线索。
自第十批国家集采开标以来，关于退出的原研药和中选的仿制药之间质量究竟有没有显著性差距，引发激烈争论。
当然，临床医生们反映的集采药的问题，只是他们日常工作中的“感受”，并没有临床试验证据支撑。真正判定一个仿制药药效是否减低、副作用是否增大，需要将仿制药和原研药进行大样本、长周期对比，形成更科学更客观的数据。但是，临床一线医生根据工作中实际体会的反馈同样重要。国家医保局也表示，“欢迎广大医务人员当好药品价格和质量问题的吹哨人”。
其实在国外，临床中使用仿制药的情况十分常见。因此笔者认为，与其讨论“原研药”是否应该退出，不如讨论国产仿制药如何才能更好地保障质量。
过了专利期后的原研药厂商，必须依法公布药品的有效成分及其化学式，但可以不公布对应化学物质的合成工艺方案以及缓释、控释等剂型辅料工艺方案。无论是制药界还是医疗界都普遍同意，对药品的最终质量而言，后者同样重要。由于工艺的差距，部分仿制药可能的确存在提前在消化道分解导致失效，或者由于过度释放药效导致副作用太大的情况。
这些药品依然在药品监管法规的允许范围内，但随着中国经济水平的发展，患者对医疗有了更高的期待与要求。何况，过去患者是能用上原研药的，在集采之后反而出现倒退，产生不满情绪也在情理之中。另外，我们也要认识到，如果部分药品真的药效减弱或者副作用超预期，实际上可能会让看病更贵（比如重复用药、翻倍用药等情况）。
因此，笔者多次呼吁，医保部门要优化集采规则，对药品经济性的衡量，不能只看药品单价/日治疗费用，更要看年治疗费用/全病程治疗费用，因为后者才能防止患者“因小便宜而吃大亏”；才能防止医药企业低价中标却忽略长期保障；才能防止行政部门只追求“低价政绩工程”而忽视“全生命周期保障人民健康”。
另外，药监局应该把集采中选品种的治愈率、治疗有效率、不良反应发生率、年治疗费用/全病程治疗费用作为关键监测指标。首先，对该指标异常升高的品种，应当提高人工核查的批次、频次；其次，对在人工核查中查实医药企业利用规则漏洞降低质量的，应予以暂停挂网、撤销挂网处理，防止潜在损害进一步扩大；最后，对查实该质量问题造成患者健康损害后果的，应当追究有关医药企业法人、相关责任人的法律责任（“双罚制”）。
这需要医保部门与药监部门的联动。早在2020年底，首批国家医用耗材带量集采开标，中选的冠脉支架降价94%，震惊行业。当时，笔者就提醒，集采中选不是终点，而是“三医”综合治理的起点。各级医保局不能认为集采实现大幅降价就大功告成。毕竟，跟价格相比，患者更看重的是安全和疗效。既然集采政绩主要出在医保局，医保局自身就要充实“三医”队伍和能力，深入研究集采降价放量后医疗机构、医务人员临床用药的改变，深入研究医药产业主体在集采中的博弈策略，主动同药监局对接不良反应/药物警戒数据，主动同卫健委对接药品临床综合评价数据，做到将无效乃至有害的医疗行为、医药产品供给挤出去，把同等质量下的平价药引进来，真正实现医疗、医药的优胜劣汰、高质量发展。
决策部门还需要对集采政策实施六年多来的真实成效予以“政策后评估”，引导全行业“向上兼容”，不断追求卓越。如果放任质量不过关的药企低价中标，对医药产业的发展有害无益。
在头部，对医药工业巨头而言，由于利润被不断挤压，它们没有动力研发下一代创新药产品，也没有动力进一步改良工艺，患者更快用上新药、好药的时间被延长；
在腰部，对医药技术公司而言，过低的利润率、日益萎缩的市场导致它们没有能力吸引到足够的融资，最终资金链断裂，好不容易吸引回来的海归人才再次流失；
在底部，在药监局、医保局缺乏穿透式监管、全息化监管能力的情况下，一些中小药厂乃至一天药都没有生产过的“大包商”（即全权获得生产厂家代理权的药品经销商）也来抢夺B类证，企图通过集采违法围标、超低价中标抢夺市场，这些“光脚不怕穿鞋”的破坏者，不仅扰乱了全行业的价格秩序，而且“一锤子买卖”也会对药品质量安全带来巨大威胁。
因此，笔者呼吁，一方面，国家医保局不要绝对地追求“灵魂砍价”，对于明显低于药品生产成本的报价，不能让其中标。另一方面，要设置企业成立年限、年产量等硬性指标，增设质量保证金制度，坚决将“光脚破坏者”挡在门外。更重要的是，要从单纯追求药品原材料成本，延伸到追求全口径生产成本——特别是质量控制成本、工艺改进成本；要允许合理的销售成本、运输成本、仓储成本，形成全口径的价格监测机制；不能一刀切地把所有流通成本都污名化为“腐败成本”；要允许集采中选厂商有合理的利润以形成以仿制药养活创新药的持续动力和良性循环。
唯有这样，才能回归国家组织集采的初心：挤压流通环节的水分，供应“质优价宜”的产品，同时通过对过专利期的品种设置极限价格竞争机制，让原研药与仿制药之间、国产药与进口药之间、仿制药与仿制药之间充分竞争，形成不断降本增效的“鲇鱼效应”，最终在维持质量底线的前提下达到“低价”。
（作者系健康中国研究中心理事）
梁嘉琳经济观察报专栏作家
价值医疗健康、国家健康治理研究者，健康中国研究中心理事（政府类智库），“健康国策2050”学术平台创办人，上海交通大学医学院客座导师，中国医师协会健康传播工作委员会顾问，中国人口学会健康战略传播专委会负责人
