《伤寒论》的“四逆散”（与四逆汤差异很大）
原文：
318少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
四逆散方
甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药。
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子，干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。
注解：
四逆汤证是寒厥证，是寒气太盛，阳气过虚，寒气闭阻了阳气的外出通道，阳气不能到达四肢末端，而产生四逆证。
四逆散证应与此大体相似。
此条文四味药应有误，请参看后面的讲解。
“或”字所引出的都是或然证，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，请参盾下文“四逆汤/丸”章节的讲解。
《桂林古本伤寒杂病论》柴胡枳实芍药甘草汤方
《桂林古本伤寒杂病论·伤风脉证并治》有如下论述：
风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦，呕逆，腹胀，善太息，柴胡枳实芍药甘草汤主之。
柴胡枳实芍药甘草汤方
柴胡八两 芍药三两 枳实四枚（炙） 甘草三两（炙）
上四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
吴越按：
1、此方为汤方，如有散方，则剂量有变动也正常，但药物组成，汤与散一致。同名汤与散，一般组成药物都相同，只是剂量不同，剂型与服用法不同。
2、从煎煮法要再煎来看，属于“和法”，与柴胡汤同类。
《桂林古本伤寒杂病论·辨少阳病脉证并治》有如下论述：
少阳病，气上逆，今胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。
柴胡芍药枳实甘草汤方
柴胡八两 芍药三两 枳实四枚（炙） 甘草三两（炙）
上四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
吴越按：
此方组成、剂量及煎服法，与柴胡枳实芍药甘草汤完全一样。
把此方称为“四逆散”，应是传抄之误。
吴越另按：
《桂林古本伤寒杂病论》有四逆散方，与四逆汤组成药味相同，剂量不同，参看另文。
吴越讲解：
四逆散证的病机是：“（风邪）流于腑，口苦，呕逆，腹胀，善太息”，“少阳病，气上逆，今胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也。”概括说则是：胆火郁而犯胃。
四逆散其实可以看作是柴胡汤演化而来的，柴胡泻胆火而扶阴，宣通气机于三焦；枳实泻肝而宣通气机于里，并向下散滞气；白芍泻肝，能引津血下行，也有通达之意；炙甘草补中。
附：《四逆散方证探讨及临床运用》（温兴滔安徽省郎溪县中医院）
摘要：四逆散见于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》篇。本方临床运用十分广泛，然历代医家对此方解释却众说纷纭，莫衷一是。本人参阅名家论述，结合临床实践，对此方证作一探讨，就正于广大同道。
[原文]少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。[318]
[方药组成]甘草(炙)、枳实(破，水清，炙干)、柴胡、芍药，上四味，各十分，捣筛，白引和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分温再服。
[名医方论]四逆散应该是典型的柴胡类方，何以少阳病篇没有出现，反而出现在少阴病篇。历代医家对本方的解释不尽相同，多数医家只是顺文解释，尤其对方后加减法，难以作出圆满的解释；另有些医家对此提出疑问，如柯韵伯说：“少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝，少阳腹中痛者加芍药，此加附子，……不能不致疑于叔和偏集之误耳。”①
郑钦安在《伤寒恒论》少阴后篇13条言：“按少阴病而至四逆，阳微阴盛也。其中或咳或悸者，水气上干也；小便不利者，阳不化阴也；腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是，而此以四逆散主之，吾甚不解。”②
《新伤寒论校注》中载：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草二两(炙)、附子大者一枚、干姜一两半、人参二两。③此“四逆散”与“四逆加人参汤”组成一致，仅剂量稍有不同。
另有：少阴病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。
柴胡芍药枳实甘草汤方：柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙)，上四味，一水一斗.煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。④此方组成与四逆散一致，然剂量服法不同，主治亦不同。
姚廷周认为：“考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者，药物组成大致相同，且宋本之四味药不能治阳虚四逆，故以底本(即桂林古本)为是。”⑤
此外：《新伤寒论校注》中辩伤风病脉证并治第535条：风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦呕逆，腹胀，善太息，柴胡芍药枳实甘草汤主之。⑥此条更明白展示了四逆散与小柴胡汤之关系，笔者认为此条之方证似更符合临床实际。
清·莫枚士在《经方例释》中言：“成氏谓：热邪传入少阴，果尔则加减法中，何以反用姜、附、桂、薤等热物耶？其误明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草为之。……是此方乃大柴胡之减法也。”⑦
经方大师胡希恕对四逆散条文亦深表疑义，认为：“验之实践，四逆见本方证者甚少，故本方的应用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方。”⑧
[方证分析]：四逆散药仅四味，但组合严谨，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳实、芍药; 枳实、甘草；芍药、甘草；柴胡、枳实、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形，观小柴胡汤加减法，可知诸药可减，唯柴胡、甘草始终不减。《普济本事方》载柴胡散：柴胡四两、炙甘草一两。功能润心肺，止咳嗽，除壅热，解暑毒，推陈致新。治伤寒时疫，中喝伏暑，邪入经络，体疲肌热。
《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”。明《鲁府禁方》载开气散：枳壳、甘草为末，治胁间痛，如有物刺。而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。
这些方根是可以独立运用的小方，若能正确认识其中每一小方的适应证，则四逆散的方证便不难掌握。
此方药仅四味，却寓数方之功。其功效介于大、小柴胡汤之间，其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间；其证之虚不及小柴胡，实不及大柴胡。小柴胡因其虚，故参、草并用，大柴胡因其实皆不用，四逆散介于其间，只用草而不用参。
四逆散药性中正平和，寒热之性不明显，功用在于疏泄缓急，治邪气郁闭於内，气机失于条达，其肢冷似厥，却并非寒厥，亦非热厥，若强名之，则称为气厥或郁厥。正如《医综金鉴》曰：“今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，唯宜疏畅其阳，故用四逆散主之。”
临床运用此方，不必拘泥于病证之寒热，关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握。
四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证，其中疼痛与胸胁苦满是最关键的指征。这种疼痛部位多偏胸胁两少腹部，疼痛为胀痛，或挛痛。至于四逆一证，这类病人多半是体质使然，临床常见一部分人，平时并无甚病，但一到秋冬天凉，人未觉冷，而两手已先凉。这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。黄煌教授在《中医十大类方》中对此作出了精确的概括，所谓柴胡证主要由两部分组成：1胸胁苦满；2寒热往来，休作有时。他认为“胸胁苦满”是柴胡证的必见指征。胸胁部的腹痛、腹满、硬满、触痛、压痛等均包括在内。“寒热往来”除体温变化外，尚包括患者自觉的寒热交替感。：“往来”与“休作有时”不单指体温，亦指其他症状的发生在时间上有一定的规律，或有一定的周期，或是交替发作。临床亦可见部分患者并无四逆表现，用此方而可获效者。
可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛。四逆散证为：⑨
1.柴胡证或对疼痛敏感，经常手冷、对寒冷气温敏感，易紧张，或心烦善怒或心境愁郁，肌肉易痉挛的柴胡体质；
2.胸胁苦满，疼痛、腹痛、腹胀；
3.脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。
[经验参考]：本方在具体运用时，不必完全拘泥于四逆，胸胁苦满等，但凡患者属柴胡体质，或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用。
[腹证]中度胸胁苦满，腹壁略凹陷，按之空虚而无抵当，腹直肌拘急，如棒状样紧张，触之白线深陷⑩。主要是两胁下满实，胸膈挛急或积聚。
[类方鉴别]：本方运用当与大、小柴胡汤，逍遥散及痛泻要方相鉴别。此外，其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别，前者四肢厥冷，不过肘膝，以胸胁苦满、腹痛为主症，后者肢冷过肘膝，以但欲寐，下利清谷，小便清长为主症。
[临证加减]：
1.加半夏厚朴汤称为八味解郁汤，主治胸胁苦满、疼痛，伴胸闷咽如物梗；
2.加黄芩、山栀、薄荷、连翘、称为八味除烦汤，主治胸胁苦满、疼痛，伴心胸烦热、失眠等症；
3.加半夏干姜散，主治胸胁苦满、疼痛，伴干呕、吐涎沫；察工作
4.加平胃散，主治胸胁苦满，伴纳差、餐后脘胀、嗳气；
5.加小陷胸汤，主治胸胁苦满，伴心烦善怒，失眠，烦躁不安；
此外，本方合桃红四物汤即血俯逐淤汤，其适应证之广、疗效之佳人人皆知，其中所含的四逆散之功不可轻视；加干姜治顽固性痉挛性咳嗽无明显热象者；加金钱草、海金砂治肝胆及泌尿结石；加四妙散治前列腺炎；加银花、丹皮治阑尾炎；加川断、旋复花治疝气，如此等等，不胜枚举。
[临床应用]
尽管历代医家对四逆散的认识不一，尤其是四逆散的主证不明，更多的是或然证，但四逆散在临床上的应用仍十分广泛，且疗效卓著。
根据报道，胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜异型增生、胃神经官能症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呕逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、梅核气、泌尿系结石、植物神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散的。
使用范围之广，是其他方剂所不及的。本方临床运用十分广泛，实难以尽述，几乎各系统的疾病，均有使用的可能。据载日本汉医和田家治杂病100人，有50～60人用此方加减，成为其门人之佳话。
[治验案例]：笔者临证用本方化裁治验颇多，兹举数例以示用药心法。
1.阳痿：笔者用此方本方治阳痿疗效甚佳。曾有一周姓患者新婚数日来诊，诉阳痿不举、观其面色无华，形体赢瘦，按一般辩证，当属虚证，宜选桂枝龙牡汤加味，当时为试此方之功效，仅投原方未作加减，不料却有非常之效。
2.小便失禁：张某，八旬高龄，忽小便失禁达半月之久，外院诊治不效，欲行手术探查，患者及家属不从，转我院，邀余诊治，观其人虽年事颇高，却无虚赢之象，非肺肾气虚之证，乃膀胱尿道功能失调，用此方加乌药，数剂而愈。
3.胃胀：潘某，胃胀多年，餐后脘胀，每于下雨前数日尤胀甚，戏称自己可以作天气预报，中西药调治不效。询其脘胀连及两胁亦胀，拟本方加平胃散，数剂而安。
4.脘痛：田某，胃脘隐痛嘈杂多年，胃镜示重度糜烂性胃炎，吾曾屡以半夏泻心汤等方加减，疗效不甚理想，后思其人素多愁善感，思绪不定，有柴胡证，投以四逆散和平胃散，疗效甚佳。然此人并无四逆，冬令不甚畏寒。
5.胰腺炎：王某，脘腹疼痛3天，急查B超及血尿淀粉酶示为急性胰腺炎，见其脘腹胀痛难忍，连及两胁，以左侧为甚，伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白，脉证均无热象，不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。因与患者关系至密，冒险投以四逆散加半夏干姜散，未予其它处理。次日矢气甚多，脘腹痛大减，连服六剂，诸症消失，后以调理脾胃剂善后。
6。眩晕：龙某，眩晕时作多年，每发则天旋地转，难以动弹，呕吐大量清涎，呼嚎之省不绝于耳。初每以半夏白术天麻汤加味，虽然有效却仍频发。后观其人性情乖戾，改投四逆散一试，病情迅即改善，至今已数年未发。
参考文献：
①柯韵伯《伤寒来苏集》，上海科学技术出版社，1986，P142
②郑钦安《郑钦安医书阐释》，巴蜀书市社出版社，1996，P806
③姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P164
④姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P145
⑤姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P165
⑥姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P239
⑦莫枚士《经方例释》，中国中医药出版社，1996，P94
⑧胡希恕《经方传真》，中国中医药出版社，1994，P217
⑨黄煌《中医十大类方》，江苏科学技术出版社，1995，P67
⑩张文钊《腹诊证治》，科学技术文献出版社，1998，P133
附：四逆散合当归芍药散——逍遥散（方略）
逍遥散，出自宋代的《太平惠民和剂局方》，也可看作是从四逆散变化出来的，其组方为柴胡、芍药、炙甘草，加茯苓、白术、当归、薄荷、生姜。前面三味药和四逆散是一样的，方后说要加薄荷同煎，薄荷有类似于枳实的散气之用，只不过是向上散气。又加了祛水饮之茯苓、白术和祛瘀血之当归。除了气郁的闭阻，内有水饮和瘀血也有可能是闭阻的成因，药虽增多，理则一致。加生姜同煎，生姜有驱寒淤的作用。这样一来，这个方子对火郁、湿瘀、血瘀就都有效了。
附：四逆散合桃红四物汤——血府逐瘀汤（方略）
炎黄学者民族医生吴越
2024年12月29日
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经方是中医的核心，而学习中医经方，从伊尹经方开始着手则最为容易！想要学习更多更深的中医知识，特别是想深入学习伊尹经方与张仲景经方的朋友，请关注笔者的其他著作、文章和课程。
炎黄学者民族医生-吴越心愿：提炼中医理论，完善经方体系！为想学中医又不得其门而入者提供一个完整的中医学习阶梯，为学医多年而不能突破尚有很多疑问难解者提供系统明析的透彻解惑，为从医多年而自感不能再提升难以应对疑难痼疾者提供以医入道的升华指引。愿中医弘扬世界，广济众生！
附1：炎黄国医著作总目录
第一系列：“炎黄国医”经方破解系列著作（逻辑严密，阶梯递进，须按顺序学习）：
C1、《“伊尹经方体系”课程讲义（汇编）》（对《伤寒论》之前的经方起源的准确破解）——有配套讲解视频：“伊尹经方课程”（破解伊尹经方体系，掌握中医真正核心）。
C2、《张仲景<伤寒杂病论>中所用古经方探索》（用伊尹经方理解伤寒金匮如同数学规律般明晰）——有配套讲解视频：“仲景经方课程”（理解仲景经方运用，提升中医实践技能）。
C3、《张仲景<伤寒杂病论>中所用古经方探索（续）》（继续运用伊尹经方理解伤寒金匮其它药方，至此，伤寒论113方与金匮要略262方全部破解完毕）
C4、《从经方中归纳用药规律》（从伊尹经方体系和仲景经方体系中，归纳出100多种中药的用药规律）
C5、《从经方中归纳用药规律(续集)》(加深讲解伊尹经方体系和仲景经方体系的经典用药，另外非经典用药100多种加以讲解)
第二系列：略
第三系列：略
附2：炎黄国医课程体系
第一类：经方课程
一、《分类讲病（经方体验）》
二、《经方易用（经方入门）》
三、《经方直用（经方晋阶）》
四、《经方逻辑（经方研修）》——特别系列：经方体系底层逻辑
第一部分、《伊尹经方课程：破解伊尹经方体系，掌握中医真正核心》（共五单元）
第二部分、《仲景经方课程：理解仲景经方运用，提升中医实践技能》（共十一单元）
五、其它经方课程
第二类：针灸课程：略
第三类：特别课程：略
第四类：普及课程（公益免费）：略
