日前，扬州市江都区政府公布《扬州神舟汽车内饰件有限公司“9·4”一般中毒事故调查报告》。
报告显示：2024年9月4日20时40分许，位于扬州市江都区小纪镇的扬州神舟汽车内饰件有限公司发生一起中毒事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失约400万元。
该事故调查报告全文如下——
扬州神舟汽车内饰件有限公司“9·4”一般中毒事故调查报告
一、事故基本情况
（一）事故发生单位
公司概况：神舟公司主要从事汽车零部件及配件制造、销售等。神舟公司六车间A栋内共有污水池3个、污水中转池1个，其中事发污水中转池（以下简称污水池）始建于2013年左右，为电泳线、喷漆线配套污水池，位于涂装六车间A栋东南角，长约9米、宽约3.4米、深约2.2米。电泳线和喷漆线产生的含硫清洗剂废水和水性漆污水排入污水池，使用一段时间后池内污泥淤积，神舟公司每年需安排清污作业。调查中发现，神舟公司2022年年产驾驶室6万台、覆盖件1万套、新能源电动车车架车身1万台套生产线改造项目为技改项目，相关污水处理系统连接生产设备所产生的废弃物较2007年环评报告新增LAS（阴离子表面活性剂），污水排出量增加32235.9t/a。
神舟公司总平面图
事故现场示意图
（二）事故相关人员情况
1、徐某民，男，37岁，神舟公司总经理，主要负责人。
2、刘某鹏，男，58岁，神舟公司副总经理，生产、安全负责人。
3、韩某兵，男，56岁，神舟公司原安全科科长，已免职。
4、徐某高，男，54岁，神舟公司原安全科副科长，已免职。
5、李某定，男，54岁，神舟公司原安全科科员，清污作业直接负责人。
6、何某宽，男，65岁，现场清污作业负责人（神舟公司外包工人），死者1。
7、胡某定，男，50岁，现场清污作业人员（神舟公司外包工人），死者2。
8、刘某锁，男，71岁，现场清污作业人员（神舟公司外包工人），伤者1。
9、李某生，男，49岁，神舟公司工人，施救人员，伤者2。
（三）神舟公司安全管理情况
神舟公司董事长徐某（法定代表人），对公司全面工作负责，不负责具体业务工作。
总经理徐某民，履行主要负责人职责，对公司全面工作负责，安全生产第一责任人。
副总经理刘某鹏，协助总经理负责安全生产工作，分管安全科。
神舟公司内设安全科，原有科长韩某兵、副科长徐某高、科员李某定等共12人，安全科牵头负责本公司安全生产各项工作。实际工作中台账资料管理、人员教育培训由人力资源部门负责，经费支出、物资采购发放由财务采购部门负责。
（四）事故发生经过
2024年8月20日，神舟公司计划对污水池污泥进行清理，工作由安全科李某定负责组织，因天气炎热，施工作业后延。
9月4日18时54分许，李某定安排附近村民何某宽、刘某锁、胡某定、王某松、王某双、袁某英、汤某粉、孙某松8人对六车间污水池进行清污作业。因在地面上操作不便，何某宽、刘某锁下入池内冲洗污水池角落污泥，以便污水经潜水泵排出，胡某定、王某松、王某双分别驾驶3辆拖拉机轮流转运污泥，袁某英、汤某粉、孙某松负责在地面上操作潜水泵排污管将污泥打至拖拉机的拖斗里。
20时40分许，胡某定发现刘某锁、何某宽在污水池中晕倒，大声呼救并迅速进入污水池施救，也晕倒在池中。相邻车间的神舟公司工人李某生听到呼救后赶到事故现场，在进入池中施救过程中昏迷。
20时42分，现场员工向李某定报告情况并报警。
20时50分许，李某定到达事故现场，发现4人晕倒在污水池内，立即拿来工业电风扇对污水池进行吹风。
20时57分，120救护车到达现场，车间内另一名工人徐某明与现场其他员工共同将4人救出，并送至医院治疗。
22时30分许，何某宽因伤势过重，抢救无效死亡。
9月6日7时19分许，胡某定因伤势过重，抢救无效死亡。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失约400万元。
1、何某宽，死者1，男，65岁，扬州江都人，神舟公司外包工人，污水池清污作业现场负责人。
2、胡某定，死者2，男，50岁，扬州江都人，神舟公司外包工人，污水池清污作业现场作业人员。
3、刘某锁，伤者1，男，71岁，扬州江都人，神舟公司外包工人，污水池清污作业现场作业人员。
4、李某生，伤者2，男，49岁，黑龙江伊春人，神舟公司工人，现场施救人员。
二、事故应急处置和评估情况
（一）事故报告情况及响应情况
2024年9月4日20时42分左右，区110指挥中心接到报警称小纪镇宗村村神舟公司厂房发生人员中毒。市公安局江都分局及时与应急、卫健等部门和小纪镇沟通信息，相关部门和属地迅速启动应急响应。
9月4日事故发生后，区应急管理局向区政府报告了事故情况，23时00分通过事故快报向市应急指挥中心报告了1人死亡、3人受伤的情况。2024年9月6日7时50分，区应急管理局根据事故情况变化，向市应急管理局续报，新增1人死亡。
（二）事故现场应急处置情况
2024年9月4日20时42分左右，区110指挥中心接报后，迅速调动小纪派出所、治安大队、技术部门等警力，封锁现场。
2024年9月4日21时左右，区应急管理局接报后，迅速组织执法人员赶赴现场进行调查，9月5日凌晨，根据区政府授权，牵头成立事故调查组开展事故调查。
2024年9月4日23时左右，区卫健委接报后，迅速组织疾控中心技术人员携带检测装备赶赴现场进行现场检测，9月5日出具《扬州神舟汽车内饰件有限公司污水池“9·4”中毒事故现场检测报告》。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，何某宽、胡某定经送医抢救无效分别于9月4日、9月6日死亡，刘某锁、李某生生命体征平稳，分别于9月27日、10月8日出院。
小纪镇人民政府、神舟公司迅速做好事故伤亡人员家属接待、安抚和赔偿等工作。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，现场工作人员虽及时报警处理，但现场救援人员未佩戴任何防护用品盲目施救，导致人员伤亡扩大的严重后果，应急处置存在严重过失。
区、镇两级政府，区应急、卫健、公安部门及时启动应急响应，成立现场指挥部，调度救援力量，措施有力，保障到位，处置有效。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
污水池内混合废水经静置后反应产生硫化氢、氨气等有毒有害气体。现场清污作业人员未执行“先通风、再检测、后作业”要求，何某宽、刘某锁违反《工贸企业有限空间作业安全规定》（应急管理部13号令）规定进入污水池内进行清污，是导致事故发生的直接原因。
（二）事故相关检验检测情况
2024年9月5日4时左右，经区疾病预防控制中心工作人员在距离污水池开口下方80cm处使用泵吸式气体分析仪GASTIGER6000（FP0301）现场进行检测（距事发时间约7.5小时，并经过机械通风后检测），检测结果显示为：硫化氢：1.05ppm(1.59mg/m³)、氨气：2.00ppm（1.52mg/m³）。
（三）事故间接原因
一是企业主要负责人安全意识淡薄，对有限空间作业风险认识不足，将有限空间清污作业外包给不具备安全生产能力的村民。主要负责人未履行《工贸企业有限空间作业安全规定》规定职责，对本公司安全管理体系和存在中毒和窒息等风险的有限空间作业需要主要负责人审批的规定不了解，也未书面委托其他人员进行审批。二是安全管理层层失守，神舟公司副总经理刘某鹏、安全科原科长韩某兵、原副科长徐某高、原科员李某定均未对照自身工作职责开展安全管理。对外包作业包而不管，作业前未对外包人员开展安全交底，忽视外包人员是否具有有限空间作业能力，现场未配备监护人员和应急物资。三是缺乏应急处置能力，神舟公司未对厂区内有限空间进行全面辨识、建立安全管理台账，未对作业人员开展有限空间专项教育培训和应急预案演练，现场作业人员缺乏有限空间作业常识和能力，盲目施救导致事故扩大。
四、有关责任单位和人员存在的主要问题
（一）事故相关单位及人员存在的问题
1、神舟公司：安全生产标准化体系与实际管理“两张皮”。未按规定组织安全风险辨识，未如实申报较大以上风险，未建立有限空间管理制度和台账，未执行有限空间作业审批制度和“先通风、再检测、后作业”要求，现场未配备监护人员，未采购发放适用本公司有限空间风险的劳动防护装备。对外包作业包而不管，将有限空间清污作业外包给不具备安全能力的村民，未进行安全技术交底、未开展有限空间专项预案演练、未对外包员工开展专门的有限空间作业安全教育培训。
2、徐某民：未严格履行主要负责人法定职责。履行有限空间作业管理和审批职责不到位，未规范组织制定并实施本公司安全生产规章制度和操作规程、教育和培训计划及生产安全事故应急救援预案。
3、刘某鹏：未严格履行安全生产管理人员法定职责，督促本公司各部门、各级管理人员履行安全生产职责不到位，对在公司范围内作业的承包单位安全生产资质、条件监督检查不到位，未规范组织或者参与本公司安全生产教育和培训、应急救援演练、安全风险辨识评估，检查本公司的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为。
4、韩某兵：未充分了解自身岗位工作职责，对本公司安全生产现状不熟悉、不了解，身为安全科科长却仅负责对外衔接和检查接待，对自身岗位职权分离、名不副实的情况未提出有效意见，直接导致神舟公司内部安全管理脱节，有限空间作业失控漏管。
5、李某定：安全意识淡薄，对有限空间作业风险认识不足，未对外包人员是否具有有限空间作业能力进行确认，盲目组织作业人员开展清污作业，对外包作业包而不管，事发当天脱岗缺位，未做任何安全技术交底和防护措施准备，直至事故发生后才到达现场。
6、何某宽：安全意识淡薄，缺乏有限空间作业常识和能力，在没有有限空间作业审批、现场监护人员脱岗、劳动防护和应急救援物资缺失的情况下盲目组织作业人员开展清污作业，违反有限空间作业规定，违规进入有限空间作业。
（二）有关监管单位和服务单位存在的问题
1、小纪镇人民政府。根据《区政府关于公布乡镇权力清单的通知》，小纪镇属经济发达镇，独立完成本辖区安全生产、生态环境监管执法工作。但是在日常监管中落实属地领导责任和监管责任不够严实。
小纪镇相关工作人员落实有限空间企业和有限空间作业排查整治不彻底。2024年8月15日上报的《有限空间及作业情况登记表》中未上报神舟公司存在有限空间，使上级部门未能掌握神舟公司安全生产风险状况。
2、江苏安祺管理服务有限公司。根据安全服务协议，协助神舟公司开展2020年双重预防机制建设相关工作，风险辨识不全面、隐患排查不彻底，未能发现神舟公司存在有限空间及违规开展有限空间作业的问题隐患。
3、江苏博厚环保科技有限公司。根据环境评价服务协议，协助神舟公司开展2022年年产驾驶室6万台、覆盖件1万套、新能源电动车车架车身1万台套生产线改造项目的生态环境评价报告相关工作，未对污水处理系统及配套设施进行全面排查，未能及时指导神舟公司开展污防设施有限空间安全管控及风险辨识工作。
4、江都区小纪镇合万商务信息咨询服务部。根据安全服务协议，协助神舟公司开展2018—2021年安全生产三级标准化项目申报材料审核、现场情况核实工作。对现场隐患排查不到位，申报材料审核把关不严，未能及时排查发现神舟公司存在有限空间及违规开展有限空间作业的问题隐患，并及时予以指导消除。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）已被司法机关采取强制措施人员
1、李某定。神舟公司原安全科科员，清污作业直接负责人。安全意识和法治意识淡薄，对有限空间作业风险认识不足，未对外包人员是否具有有限空间作业能力进行确认，盲目组织作业人员开展清污作业，对外包作业包而不管，事发当天脱岗缺位，未做任何安全技术交底和防护措施准备，直至事故发生后才到达现场。对事故发生负有重要责任，涉嫌犯罪，建议由公安机关进一步调查处理。
2、韩某兵。神舟公司原安全科科长。未充分了解自身岗位工作职责，对本公司安全生产现状不熟悉、不了解，身为安全科科长却仅负责对外衔接和检查接待，对自身岗位职权分离、名不副实的情况未提出有效意见，直接导致神舟公司内部安全管理脱节，有限空间作业失控漏管。对事故发生负有重要责任，涉嫌犯罪，建议由公安机关进一步调查处理。
（二）其他相关人员
1、何某宽。污水池清污作业现场负责人，安全意识淡薄，缺乏有限空间作业常识和能力，在没有有限空间作业审批、现场监护人员脱岗、劳动防护和应急救援物资缺失的情况下盲目组织作业人员开展清污作业，违反有限空间作业规定，违规进入有限空间作业。因其在事故中身亡，故建议免予追究责任。
2、徐某民。神舟公司主要负责人，未严格履行主要负责人法定职责。履行有限空间作业管理和审批职责不到位，未规范组织制定并实施本公司安全生产规章制度和操作规程、教育和培训计划及生产安全事故应急救援预案，未及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《工贸企业有限空间作业安全规定》第四条、第七条的规定，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门给予行政处罚。
3、刘某鹏。神舟公司安全负责人，未严格履行安全生产管理人员法定职责，督促各部门、各级管理人员履行安全生产职责不到位，对在本公司区域内作业的承包单位安全生产资质、条件监督检查不到位，未规范组织或者参与本公司安全生产教育和培训、应急救援演练、安全风险辨识评估，检查本公司的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，对事故发生负有责任，建议由应急管理部门给予行政处罚。
（三）对有关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现的小纪镇相关公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交区纪委监委，并按照干部管理权限组织实施追责问责。
（四）对事故责任单位的处理建议
神舟公司：安全生产标准化体系与实际管理“两张皮”。未按规定组织安全风险辨识，未如实申报较大以上风险，未建立有限空间管理制度和台账，未执行有限空间作业审批制度和“先通风、再检测、后作业”要求，现场未配备监护人员，未采购发放适用本公司有限空间风险的劳动防护装备。对外包作业包而不管，将有限空间清污作业外包给不具备安全能力的村民，未进行安全技术交底、未开展有限空间专项预案演练、未对外包员工开展专门的有限空间作业安全教育培训。对事故发生负有责任，建议由应急管理部门给予行政处罚。
（五）对其他单位的处理建议
1、江苏安祺管理服务有限公司。根据安全服务协议，协助神舟公司开展2020年双重预防机制建设相关工作，风险辨识不全面、隐患排查不彻底，未能发现神舟公司存在有限空间及违规开展有限空间作业的问题隐患。建议由相关部门依法依规处置。
2、江苏博厚环保科技有限公司。根据环境评价服务协议，协助神舟公司开展2022年年产驾驶室6万台、覆盖件1万套、新能源电动车车架车身1万台套生产线改造项目的生态环境评价报告相关工作，未对污水处理系统及配套设施进行全面排查，未能及时指导神舟公司开展污防设施有限空间安全管控及风险辨识工作。建议由相关部门依法依规处置。
3、江都区小纪镇合万商务信息咨询服务部。根据安全服务协议，协助神舟公司开展2018—2021年安全生产三级标准化项目申报材料审核、现场情况核实工作。对现场隐患排查不到位，申报材料审核把关不严，未能及时排查发现神舟公司存在有限空间及违规开展有限空间作业的问题隐患，并及时予以指导消除。建议由相关部门依法依规处置。
（六）其他处理建议
责成小纪镇人民政府作出深刻书面检查。
（信息来源：扬州市江都区政府）
