21世纪经济报道记者 贺佳雯 北京报道
2025年1月17日，国家医保局召开医保部门“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会，围绕社会关心的问题和2025年医保工作有关计划考虑，回答媒体提问。
发布会上，南方财经·21世纪经济报道记者提问：我们注意到2024年国家医保局打击欺诈骗保力度很大、影响非常广，披露的一些案例触目惊心，让大家都感受到了医保部门守护群众“救命钱”的坚定决心。请问，2024年基金监管取得哪些工作成效，2025年将采取哪些措施进一步维护医保基金的安全？
国家医保局基金监管司司长顾荣回应，2024年，国家医保局不断加大基金监管力度，坚持零容忍、出重拳，严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为，构筑起“利剑高悬、监管常在”的高压态势。
一是强化检查惩处力度。2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查，真正架起监管的高压线。
二是强化大数据监管。研究开发一系列管用有效的大数据监管模型，为飞行检查、打击欺诈骗保、精准监管提供有力支撑。全年通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回医保资金近1亿元，通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。积极推进药品追溯码监管应用，开启“码上监管”新阶段。
三是强化行业自律。坚持宽严相济的理念，压实定点医疗机构主体责任，梳理制定问题清单，帮助医疗机构开展自查自纠，主动自觉规范医保基金使用行为；压实定点零售药店主体责任，广泛组织医药企业和药店参加药品追溯码监管应用恳谈活动；压实医务人员主体责任，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”，引导相关人员自觉管好“处方笔”。
四是强化社会监督。首次召开社会监督暨举报奖励大会，首次公开发放20万元最高奖励，凝聚全社会力量共同守护医保基金安全。
关于2025年国家医保局维护医保基金安全的规划，顾荣提到三个方向。
一是持续巩固“不敢骗”的高压态势。深入推进医保基金使用管理专项整治，联合相关部门开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动，在全国范围内大大提高“四不两直”飞行检查覆盖面，进一步加大对欺诈骗保行为的惩戒力度。
二是不断织密“不能骗”的天罗地网。全面推进药品追溯码监管应用，精准打击倒卖“回流药”、串换医保药品等行为。加快推动大数据监管试点成果推广应用，持续完善事前事中事后相结合的全领域全流程全链条智能监管系统。
三是健全完善“不想骗”的长效机制。深入开展定点医药机构自查自纠，全面落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，实行“驾照式记分”管理。广泛开展面向“两定”机构的医保法律法规和政策培训，动员全社会参与监督，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
