案情简介
患者吴先生（58岁）2021年10月7日，因“肢体无力伴言语模糊1小时余”被120送入市医院治疗。医院以“1、大脑动脉血栓形成引起的脑梗死；2、急性心肌损伤继发性心肌损伤?ACS不除外；3.高血压急症；4.高血压病3级极高危；5.低钾血症；6.肝功能不全；7.肺内感染”为诊断收入神内重症科住院治疗。患者经三级医师查房以及相关科室会诊，予以重症监护、治疗。患者一般状态极差、内环境紊乱、感染较重，并伴随多脏器衰竭。向患者家属交代预后差，随时有生命危险，家属协商后决定急诊ICU行进一步诊治。
患者于入院第2天转入ICU予重症监护、治疗，第4天凌晨患者病情仍进展迅速，血压下降，家属拒绝临终心肺复苏、心脏按压、电除颤等抢救措施，患者于当日02：36宣告临床死亡。死亡诊断：大面积脑梗死(左侧大脑半球)，肺部感染(坠积性可能)，呼吸衰竭，中枢性高热脓毒症，多脏器功能障碍综合征，急性心肌损伤ACS不除外，急性肝损害急性肾损害，电解质代谢紊乱，高钠血症，低钾血症，高血压病3级极高危，左侧肾上腺区占位合并出血可能，多发腔隙性脑梗死。
患者家属认为，市医院医疗行为存在过错，导致患者死亡，起诉要求赔偿各项损失共计120余万元。
法院审理
诉讼中，患方对《预防烫伤告知书》《预防跌倒/坠床告知书》《预防压疮告知书》中“家属签字”：处“XX”签名字迹是否家属本人书写进行鉴定，鉴定意见为签名笔迹不是家属本人书写。医疗损害鉴定因缺少急诊ICU护理记录，市医院无法补充该材料，鉴定中心以鉴定材料不完整，终止鉴定。
一审法院认为，市医院提供的病历存在家属签名字迹不是家属本人书写的情形，且其存在遗失急诊ICU护理记录导致医疗过错鉴定无法完成之情形，医方对病历中出现的前述问题不能作出合理解释，应推定存在过错。医方的行为扰乱了正常的病历管理秩序，最终导致无法进行因果关系鉴定，应由被告承担不利法律后果和完全民事责任。判决市医院赔偿患方各项损失共计119万余元。
市医院不服，提起上诉。市医院认为 “推定医疗机构有过错”并不能简单地等同于“推定医疗机构负全责”， 原审法院完全不考虑患者自身危重疑难疾病的自然转归所必然造成的损害后果而将全部后果完全归责于医方，适用法律错误。并在二审中补充提交了一审中未提交的患者急诊ICU护理记录。
二审法院认为，医方在一审程序中能够提供住院病案首页等材料的情况下，无法提交该份ICU护理记录有违常理。医方在无不可抗力等客观原因无法提交病历资料的情况下，未在一审法院指定期限内提交患者病历，亦不能作出合理解释，且其提供的病历存在家属签名字迹并非本人书写等诸多问题，导致案涉医疗过错鉴定无法完成，一审法院据此认定其承担不利法律后果和完全民事责任并无不当。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
医疗损害责任纠纷案件由于其高度专业化、显著的实验性、探索性、不确定化的特点，对诊疗行为是否有过错、过错与患者损害之间是否有因果关系，难以通过普通的生活经验知识去判断。医疗机构的诊疗行为是否存在过错，过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小需要通过具有专业知识的专家，借助专业的医疗损害鉴定来解决，而客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定的最基本和最重要素材。
《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”该条中的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。
诉讼中，患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，除因不可抗力等客观原因无法提交的外，依法可以依照《民法典》第一千二百二十二条第二项规定推定医疗机构有过错。如患方能够证明医疗机构存在《民法典》第一千二百二十二条所规定的情形时，即可直接认定医疗机构有过错，此时患方对医疗过错的举证责任即告完成。本案中的医疗机构在一审中遗失急诊ICU护理记录，二审中又补充提交急诊ICU护理记录，且不能作出合理解释，被法院依法推定存在医疗过错。
病历资料是医务人员在医疗活动过程中以书面形式或电子数据形式对患者的症状、医学检查、诊断结论和治疗过程及效果等情况所作的记录，同时也是对医疗机构的医疗活动是否存在过错进行综合评价的最重要依据，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管病历资料，保证病历资料内容的客观、真实、准确、及时、完整、规范。本案中医疗机构的病历存在患者家属签名笔迹非本人书写的问题，病历管理中又出现遗失急诊ICU护理记录，造成鉴定机构终止鉴定，导致其在诉讼中被法院推定过错，并因此承担了医疗损害赔偿责任。
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