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重视细节，合理运用，降低风险
撰文 |张泰胜
他汀类药物作为改善脂质代谢的药物，在当前临床实践中得到了极为广泛的运用。随着对相关疾病的了解不断深入，全面且综合的疾病管理时代已然降临。在治疗各种代谢性疾病及慢性病时，常常需要联合使用他汀类药物。然而，在实际应用他汀类药物的过程中，您对这些药物的使用细节了解多少呢？
Q1
他汀药物使用的各种强度如何界定[1-4]？
无论是多种代谢性疾病，还是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），首要的治疗目的均为改善脂质代谢和减少血管斑块形成。
临床中针对不同强度的他汀治疗给出一定的建议（表1-2）：
表1 高强度他汀治疗方案
*LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇
表2 中等强度他汀药物治疗推荐
尽管高强度他汀类药物在降低ASCVD风险方面表现出显著效果，但在中国，其使用仍存在较大争议。
首先，在中国人群中，高强度他汀治疗带来的益处并不显著。同时中国人群在接受高强度他汀治疗后，出现肝损伤和肌肉病变的几率显著高于欧洲人群。因此，在中国推荐优先考虑使用中等强度的他汀类药物进行治疗。
Q2
使用他汀后残存的动脉粥样硬化风险如何治疗[6-8]？
尽管在接受大剂量的他汀类药物治疗后，仍有部分高风险的患者反复出现ASCVD事件。在该群体中，观察到大量残余脂蛋白的存在。残余脂蛋白主要为富含甘油三酯的脂蛋白，包括乳糜微粒（CM）以及极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL）在代谢过程中形成的中间代谢产物。
流行病学研究揭示，高甘油三酯血症（TG）与动脉粥样硬化存在关联，而与其他冠状动脉风险因素则无明显相关性。在家族性混合性高脂血症、2型糖尿病以及代谢综合征的患者中，高TG水平与动脉粥样硬化性疾病的发生有关联，这些疾病中可见到残留脂蛋白在循环血液中的积聚。
另外，冠状动脉钙化面积的增加、超敏C反应蛋白水平的升高以及糖尿病的状况，均为提示残留ASCVD存在的有力指标。
降低残存脂蛋白的方法包括：积极的体育运动、降低体重、减轻胰岛素抵抗、控制稳定高血糖等。但值得注意的是，运动会提升高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平，若HDL-C含量过高（男性≥80mg/dl，女性≥100mg/dl），则可能成为ASCVD的风险因素，导致ASCVD反复出现，因此需引起关注。
Q3
只重视他汀相关性肝损伤，不重视他汀相关性肌病？
他汀类药物治疗可能引发的最严重副作用为肌毒性，其表现形式多样，包括肌病、肌痛、肌炎以及由他汀类药物诱发的横纹肌溶解[9,10]。其所导致的相关性肌病在临床中有一定的表现（表3）：
表3 他汀类药物引起的肌病表现[9]
*CK：肌酸激酶
然而，在临床实践中，最大的难题之一是无法及时识别肌病或肌肉损伤是否由他汀类药物引起。大部分患者会将这种疼痛归咎于生活或运动所导致。
有一些研究中发现[11]：肌病症状通常呈现为双侧性，影响到大面积的肌肉群，包括大腿、臀部、背部以及肩带肌肉。与此相对，抽筋现象往往表现为单侧性，可能牵涉到手部和足部的小肌肉。这些症状一般在开始使用他汀类药物治疗或增加药物剂量后不久便显现出来，症状通常在停用他汀类药物2-4周后自行缓解，部分患者缓解时间长达2个月[11,12]。
因此综合我国相关共识推荐，临床实践中可结合表4进行合理分析和判读：
表4 他汀类药物相关肌肉症状临床指数（SAMS-CI）量表[13]
Q4
糖尿病高风险群体是否可以使用他汀？
ASCVD已成为2型糖尿病患者主要的致死因素，其进展受到多种因素的影响，包括血脂异常、氧化应激的加剧、蛋白质糖化作用的增强以及慢性炎症状态的持续。
糖尿病发生的风险与LDL-C的降低程度以及他汀类药物的使用存在直接的相关性[14]。但美国心脏病协会也指出[15]：他汀类药物可能会加快潜在糖尿病患者的病情进展，使其更快地发展为糖尿病。
而对于合并多种危险因素的群体，停用他汀会增加心血管疾病风险，因此在诊断出糖尿病前应继续使用他汀类药物。但他汀引起的糖尿病是否可逆，当前仍需继续研究。
但鉴于他汀类为糖尿病或糖尿病前期的发生的危险因素，基于我国当前国情，推荐这部分群体在血糖监测上[16,17]，可采用空腹血糖、75克葡萄糖耐量试验以及糖化血红蛋白作为联合筛查方法。若筛查结果均显示正常，则建议每三年进行一次复查。
参考文献：
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[16]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
责任编辑：银子
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