4月起，国家医保局将开展全国范围内的飞行检查。
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2025开年启动新一轮飞检动作
1月11日中午，国家医保局发布《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》。
国家医保局针对定点医疗机构的自查自纠划定了时间红线——2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查，并继续按照宽严相济原则开展后续处置。
国家医保局首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作开始于2024年。 2024年4月28日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门发布通知，宣布在全国范围开展2024年医保基金飞行检查，其中首次提出组织自查自纠。
今年（2025年）定点医药机构自查自纠工作范围更广——自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。 国家医保局继2023年首次将定点药店纳入医保飞检范围后，再度将定点零售药店纳入自查自纠的范围中。
国家医保局根据历年检查情况，梳理总结了定点医疗机构肿瘤、麻醉、重症医学等领域以及定点零售药店的常见问题，制发问题清单，并明确即刻启动2025年定点医药机构自查自纠工作。
值得一提的是，定点医疗机构自查自纠的领域进一步扩大——从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域（详见文末），新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。
肿瘤、麻醉、重症医学是2024年国家医保飞检中的重点领域，结合零售药店常见问题，国家医保局梳理形成了违法违规使用医保基金典型问题清单（详细清单附后）。
在本轮自查自纠中，问题清单的颗粒度更细。 国家医保局要求，各级医保部门结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。各省份本地化的问题清单，要于2025年1月20日前通过邮箱报国家医保局备案。
最后，国家医保局明确表态，将对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，予以从重处理、公开曝光。
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2025年医保基金监管继续强化
2024年12月22日，国家监察委员会向十四届全国人大常委会第十三次会议作了《关于整治群众身边不正之风和腐败问题工作情况的报告》。
其中提到，明年（2025年），还将部署开展乡村振兴资金使用监管、医保基金管理、养老服务突出问题专项整治，以更大整治力度回应人民群众新期待。
2024年12月14日，全国医疗保障工作会议在北京召开。会议强调，2025年的医保工作重点之一即加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。
“重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。”
事实上，进入2025年已经有一系列医保基金监管的强力手段落地。
药品追溯码
2025年1月1日起，国家医保局全面推进基于药品追溯码的严格监管。随着药品追溯码的全量采集应用，医保基金监管进入新时期、新阶段。
国家医保局表示，将充分发挥药品追溯码数据价值，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度。
定点医药机构相关人员“一医一档”，“驾照式”扣分
1月8日，国家医保局办公室正式印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》的通知》。
定点医药机构相关人员进入“驾照式”扣分监管时代。
包括定点医疗机构中为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；定点零售药店中为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人，包括定点零售药店的主要负责人。
医保经办机构根据行政处罚或协议处理后即时通报和共享的责任认定信息，按照各省级医保部门制定的实施细则对相关人员记分。
记分载入相关人员“一医一档”数据库，实现跨机构跨区域联动、全国共享可查，医保监管对象正式从医疗机构延伸至医务人员。
双通道定点药店不再接受纸质处方
2024年10月16日，国家医保局办公室发布《关于规范医保药品外配处方管理的通知》，要求加快推进电子处方中心建设。
自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售 药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。医保电子处方中心与智能监管子系统有效衔接。
大数据时代，医保基金监管逐渐织就天罗地网。
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统筹丨安 伟
编辑丨刘广辉
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本文综合 国家医保局 赛柏蓝
