2017年，一天清晨，森森猛地睁开眼睛。又是噩梦！他深呼吸平复心情后，冲进了卫生间。依旧是腹泻，这让森森的心情有些许低落。
这是HIV感染者森森服药的第2年，在治疗过程中，一方面承受着噩梦、腹泻等HIV抗病毒药物的副作用，另一方面难以放下对于耐药的担忧。这种担忧像很多虫子，时不时啃食森森的心，钻心且无奈。
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静悄悄逼近的耐药
人生里的难关往往悄无声息地到来，让人措手不及。像森森刚得知自己感染HIV时，因为免疫力低下，患上了肺炎，而且病情较为严重，医生随即下发了病重通知书。那时的森森虚弱到连从病床上坐起都需要母亲的搀扶，尽管后来他的肺炎得到了控制，但出院后的每一步，哪怕是从床边走到窗边，他也是挥汗淋漓。而令森森没想到的是，更大的难关正潜伏在暗处，伺机而动。
在一次定期检查中，他发现自己的病毒载量出现了反弹。这让他困惑不已，明明经过治疗和服药身体情况已经有所好转，怎么会出现耐药？实际上，对于HIV感染者来说，耐药的出现往往无声无息，在初期并不会有明显的症状。
森森暗自琢磨，或许是工作比较忙的那段日子里昼夜颠倒，没有按照医生的嘱咐定时定量服药。加上组合药物数量多、体积大、服药规则复杂……自己本能地抵触服药，时常逃避。
但此刻，后悔已经来不及。更让森森焦虑的是，耐药意味着需要调整当下的治疗方案，如果这种情况反复出现，“未来，还有其他的药物可以选择吗？”
在首都医科大学附属北京地坛医院艾滋病中心主任赵红心看来，森森并不是个例。在中国，初治HIV感染者的治疗前耐药发生率正逐渐增高，而耐药的原因错综复杂，给长期治疗带来了更大的挑战。
赵主任介绍，HIV耐药主要分为原发性耐药和获得性耐药。原发性耐药是在接受HIV抗病毒药物治疗之前本身就存在耐药性；获得性耐药是指在抗病毒治疗过程中由药物选择压力而产生的耐药突变，通常与患者没有规律服药，导致血药浓度不稳定相关。值得关注的是，M184V/I作为现在最常见的耐药突变之一，这一突变可导致HIV对拉米夫定等核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）产生耐药，数据显示，使用传统一线抗病毒治疗方案治疗失败的HIV感染者中，超过20%存在此突变[1]。
药是感染者的命，耐药近乎于要了命。
森森听到医生说自己还算是幸运的时候，仍不敢相信自己的耳朵。耐药屏障不足、CD4水平低、治疗依从性不佳和延迟启动HIV抗病毒治疗（ART）等因素，都会增加耐药发生风险[2][3]。而在耐药初期，很多感染者是难以察觉的。这也是医生口中所说的“幸运”——定期进行病毒载量监测，一旦反弹及早进行耐药检测，避免造成耐药的累积。森森就是个比较幸运的例子，而许多感染者是在出现新的机会性感染后才意识到耐药的问题，这时候耐药会比较严重。赵红心主任强调，病毒载量是耐药的最早指标，随后可能发展为病毒学失败、免疫学失败，最后导致临床失败。如果感染者耐药而未能及时发现，还可能将耐药病毒传给别人。
森森暗自庆幸自己按时体检、及时检测，正是这些看似繁琐的监测，帮助他避免了再次陷入痛苦甚至致命的合并症之中。然而，耐药对感染者来说，意味着未来可供选择的治疗方案将越来越少。“这让我时常处于紧张、敏感和焦虑的情绪当中，仿佛又回到了生病的状态。”
森森像一艘失去方向的小船，迷失在了治疗方案的选择中，随时都有可能被病毒“掀翻”。面对耐药的问题，他必须更加谨慎地选择治疗方案，以确保能够有效控制病毒，避免进一步的耐药发生。
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换一颗一口就能咽下的药
积极应对耐药隐患，是HIV感染者实现长期治疗成功的重要策略。然而，当耐药真正成为现实，森森和其他许多感染者一样，发现自己站在了一条狭窄的道路上。面对有限的抗病毒药物选择，加之一些创新药物高昂的价格，森森不得不退而求其次，选择了国家免费二线药用药方案。
但传统的二线药物副作用相对较重，长期的腹泻便是其中之一。森森不得不频繁地前往厕所，这让他的同事和周围的人开始投来异样的目光。尽管森森尽力忽视那些异样的眼神和背后的议论，但身体的变化，他却无法视而不见。“那段时间，我的身体非常虚弱，常常出虚汗，感到昏昏沉沉，没有力气。”森森回忆着。
对于森森而言，他急需找到一种耐药屏障高的药物，同时能减少服药带来的严重副作用，并避免再次出现耐药。2021年年底，医生建议他更换为耐药屏障更高、副反应更小的三合一复方单片制剂，这是国内外指南推荐的初治首选治疗方案，这类复方单片制剂能够强效、快速且持久地抑制病毒，同时满足HIV感染者的短期和长期治疗目标。2022年，比克恩丙诺片等创新治疗方案被纳入了国家医保目录，不少地方报销后每个月只需自付几百块钱。这意味着更多与森森境遇相似的HIV感染者，得以通过可负担的价格，接受到全球领先的药物治疗。
赵红心主任强调，耐药并非不可克服。对于HIV感染者而言，除了好的依从性和定期监测外，选择高耐药屏障的药物至关重要。无论是初治还是经治感染者，保证药物的疗效始终是最重要的。
药物就像是一枚子弹，瞄准了病毒，这场在身体里再次被打响的战斗虽无声无息，但他的感受却是清晰而深刻的。服用比克恩丙诺片不久后，森森的病毒载量不仅持续得到抑制，CD4细胞计数持续增加。而且让这个三十多岁的小伙子倍感轻松的是，药物副作用明显减少，不再像以前一样频繁地做噩梦和腹泻。副作用的减少和服药的便利性，也让森森不再抗拒服药，“一天一片，携带方便”，即使工作再忙，也不会耽误他定时定量地服药。
生活渐渐有了起色，森森那颗悬着的心终于可以放下了。
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从恐惧到无惧，森森的自我救赎与“重生”
耐药与换药的机缘，最终让森森找到了适合自己的治疗方案，仿佛重获“新生”。随着身体上的轻松感，森森在精神世界里也逐步实现了自愈。
森森逐渐认识到，HIV已经成为一种可防可控的慢性病[4]。他注意到，一些高危人群和感染者会不断地在网上搜索信息，而大数据推送的鱼龙混杂的信息容易让人更加恐慌。尤其对于耐药的隐忧，就像是平静海面下令人不安的暗流，人们担心它的出现，却又难以预测它何时会到来。
如果说HIV抗病毒治疗是一条曲折的路，在这条路上蹒跚过、跌倒过的森森愿意将这一份来之不易的“新生”传递给更多的人。他想告诉那些曾经像他一样面对耐药而感到无助的感染者们，不要怕，要相信现代医学的力量，听从医生的建议，要好好吃药。
赵主任也强调，良好的服药依从性和药物治疗方案的选择同样重要。“无论治疗方案的耐药屏障有多高，如果不好好吃药，最终都可能会耐药。最关键的还是感染者的教育。”
好好吃药，就是在为自己赢得未来。近年出现的“一年两针”的HIV长效制剂，让森森对未来治疗方案的多元和创新有了更大的期待，他和更多的感染者相互鼓励，“要调整好心态，好好活着，好好工作，努力赚钱攒钱，以更好的身体状况和条件接受更好的创新药。”
2024年初冬，森森吃完晚饭，在小区里慢慢散步。虽已入冬，但森森不觉得寒冷。散步对他而言，是一种锻炼，也是对生活的热爱。“我相信总有一天，艾滋病一定能够被治愈。到那时，我希望我们都能接受最好的治疗。”森森望向路的远端，语气坚定，眼中闪烁着希望的光芒。
（为保护采访者身份，森森为化名）
注释
[1] Santoro M M, Sabin C, Forbici F, et al. Drug‐resistance development differs between HIV‐1‐infected patients failing first‐line antiretroviral therapy containing nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors with and without thymidine analogues[J]. HIV medicine, 2013, 14(9): 571-577.
[2] Figure adapted fromhttp://paetc.org/wp-content/uploads/2015/06/Ballard-Archivegeno-HIVLN_6-11-15-2.pdf(accessed November 2017)；Luber AD. MedGenMed 2005;7:69.
[3] Nettles RE, Kieffer TL. Curr OpinHIV AIDS. 2006;1(2):157-161.
[4] 吕玮 等. 国际流行病学传染病学杂志. 2019;46(1):1–3.
采访｜吴楠、渡水崖
撰文｜吴楠
