嘉峪关关于调整全市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障政策的公告

关于调整全市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障政策的公告

根据甘肃省医疗保障局《关于统一规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障范围和认定标准的通知》(甘医保发〔2023〕94号)、《关于印发全省基本医疗保险门诊慢特病待遇标准的通知》(甘医保发〔2024〕49号)精神，自2025年1月1日起，全市职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病实行甘肃省统一病种目录、统一待遇标准、统一经办管理。现就全市职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障范围和待遇政策调整等有关事项公告如下：

一、统一病种目录

（一）病种范围。纳入保障范围的病种分Ⅰ类和Ⅱ类，其中Ⅰ类是全省统一纳入的63个病种，纳入实施Ⅱ类的病种范围是风湿性关节炎、骨关节炎、女性盆腔炎、心肌病、席恩综合征（详见附件1）。认定标准执行《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限》。

（二）病种变更。门诊慢特病病种需要变更的人员，除血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析外，本年度内已产生费用的门诊慢特病病种不予变更，本年度内未产生费用的门诊慢特病病种可做变更。病种变更时需办理变更手续，对已申报病种中予以更换的病种办理停止享受门诊慢特病待遇相关手续后，按新病种限额及享受周期规定兑现待遇。

（三）新旧病种衔接。职工和居民2024年7月前已经认定的门诊慢特病，病种名称与本次明确病种范围内（Ⅰ类和Ⅱ类）病种名称一致的，认定时间从2025年1月1日起计算待遇享受时间；待遇享受期执行规定时限，期满前应及时进行复审，复审合格后方可继续享受待遇。椎间盘突出患者自2024年1月1日起不再申办，已经认定了该病种的参保居民继续按原报销标准保障待遇。

二、统一待遇标准

（一）报销标准。门诊慢特病不设起付标准，支付比例和统筹基金年度支付限额按全省规定标准执行，职工、居民政策范围内基金支付比例分别为85%、70%；血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析等10个医疗费用高、参保人员负担重的病种，职工和居民政策范围内基金支付比例分别为90%、80%（详见附件1）。

（二）待遇设定。门诊慢特病统筹基金年度支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。对患多种门诊慢特病的参保人员，最多可申报两个门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的基金）与定额（500元）之和。

（三）享受周期。门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员申请门诊慢特病经确定的医疗机构认定审批后次月开始享受待遇，认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份，取整数确定。

三、统一资格认定

（一）认定机构。嘉峪关市第一人民医院、酒钢医院。

（二）申报受理。每月1-10日，参保人员到认定医院申请认定门诊慢特病待遇资格，需按要求提供相关资料并填报《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病申请表》。

（三）审批认定。认定医院严格按照《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准及复审期限》和相关规定完成认定，并将认定结果通过线上或线下方式报医保经办机构审核通过后，医保经办机构为患者出具《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》。门诊慢特病认定结果在全省范围内互认，参保人员因医保关系转移、跨统筹区等原因均不需重新认定。

（四）绿色通道。为血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析特殊病种开通“绿色通道”，实行随时申报、随时受理。

四、统一经办管理

（一）申领。已通过职工门诊慢特病待遇补助的患者，2025年1月1日起在慢特病定点医疗机构申领《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》。

（二）变更。2024年7月之前已通过门诊慢特病认定的患者，2025年1月1日起在慢特病定点医疗机构就医购药时更换《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》。

（三）病种确认。已通过门诊慢特病待遇3种及以上的患者，2025年1月1日起前往慢特病定点医疗机构或医保经办机构，自行选择2个病种登记备案并申领《甘肃省基本医疗保险门诊慢特病认定审批表》，统筹基金年度累计最高支付限额为：两个病种中最高的限额与定额（500元）之和。

嘉峪关市医疗保障局

2024年12月12日

附件：

1.嘉峪关市基本医疗保险门诊慢特病待遇支付标准