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5表总结—带状疱疹鉴别诊断、抗病毒药物及镇痛药物选择～
撰文 |医学界报道团队
带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）经再激活引起的感染性皮肤病。带状疱疹是皮肤科常见病，除皮肤损害外，常伴有神经病理性疼痛，常出现在年龄较大、免疫抑制或免疫缺陷的人群中，严重影响患者生活质量。
11月29日，在中国医师协会皮肤科医师年会（CDA 2024）上，来自北京大学第一医院的李若瑜教授以《带状疱疹诊疗专家共识解读》为题进行了精彩学术分享。
图1.带状疱疹（图源锐景）
李若瑜教授首先指出带状疱疹在亚洲乃至全球的发病率都在逐年升高，并且在年龄、性别方面存在差异。该病有多种临床表现，其中带状疱疹的疼痛感给患者的生活带来了严重影响。
带状疱疹常见危险因素包括：高龄、细胞免疫缺陷、遗传易感性、机械性创伤、系统性疾病（如糖尿病、肾脏病、发热、高血压等）、近期精神压力大、劳累等是常见诱因。
此外，近期还发现一些新的危险因素：水痘疫苗的广泛应用，导致成人难以维持有效的 VZV 细胞免疫水平；生物制剂和小分子药物的应用，如TNF抑制剂和JAK抑制剂等，有报道使用JAK抑制剂者带状疱疹的发病率高达21.1/1000人年。
现有的研究认为，各种因素导致的免疫抑制特别是VZV 特异性细胞免疫水平下降是带状疱疹发生的根本原因[1]。
目前国内带状疱疹的临床诊疗仍然存在不少问题，譬如有哪些特殊类型的带状疱疹？如何诊断？如何与其他疾病鉴别？如何早期规范化治疗以改善患者预后？如何处理常见的并发症——带状疱疹后神经痛（PHN）？
针对这些问题，李若瑜教授对该共识进行了深刻解读，希望能指导带状疱疹的临床规范化诊治，为患者提供经济、高效的诊治方案。
临床表现：关注特殊类型
李若瑜教授提到，带状疱疹自然病程包括前驱症状有头痛、发热、肌痛，进入急性期（持续2～4周）后会出现单侧延皮节分布的水疱等皮疹并合并急性疼痛，有5%～30%患者还会进入慢性期（持续1～3个月），该病的复发率约为5%。（图2）临床表现可分为两种类型，即典型临床表现和特殊临床表现（表1）。
图2.带状疱疹自然病程（图源演讲现场）
典型临床表现：带状疱疹的典型临床表现为沿皮节单侧分布的成簇性水疱伴疼痛。
疼痛可伴随发生在带状疱疹的不同时期，称为疱疹相关性疼痛（ZAP），包括急性期、亚急性期和慢性期疼痛。
急性期：出现单侧水疱样皮疹，30天内伴有剧烈疼痛；
亚急性期：皮疹发作后30—90天超过14%的患者伴有疼痛；
慢性期：皮疹发作后超过3个月5%～30%的患者依然伴有疼痛，慢性期疼痛又称为带状疱疹后神经痛。
表1.特殊部位带状疱疹及其临床表现
李若瑜教授还进一步谈到了带状疱疹的并发症（表2）。带状疱疹最常见的并发症是PHN，发生率为5%～30%。疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样，严重时可导致精神障碍和抑郁。多见于高龄、免疫功能低下患者。PHN患者中有90% 报告中/重度疼痛。据估计中国有大约400万PHN患者。
表2.带状疱疹其他相关并发症[1]
特殊部位的带状疱疹—注意勿漏诊
李若瑜教授还对带状疱疹的诊断与鉴别诊断要点进行了深刻解读。带状疱疹常规的诊断方法包括体格检查以及实验室检查。典型病例根据患者疱疹的临床表现及症状即可诊断，不典型病例就需要进一步的实验室检查，包括PCR检测疱液VZV DNA，酶联免疫吸附试验测定血清中VZV 特异性抗体。
此外，还有一些针对特殊类型的诊断，包括：神经痛严重或眼、耳部带状疱疹，建议请专业科室会诊；播散性、出血性或坏疽性重症皮损，病程较长且预后较差；反复发作者，需进行抗HIV抗体或肿瘤筛查，以明确基础疾病。
带状疱疹易于多种疾病混淆，可根据患者不同的临床表现进行鉴别：
前驱期无皮损仅有疼痛的患者，需排除相关部位疾病，告知患者有发生带状疱疹可能，密切观察，比如胸部带状疱疹疼痛容易误诊为心绞痛、肋间神经痛，腹部带状疱疹疼痛易误诊为胆结石、胆囊炎、阑尾炎，头面部带状疱疹疼痛易误诊为偏头痛、青光眼、中风等；
此期的鉴别要点为：HZ为神经病理性疼痛，其特征如持续性烧灼样、放射性撕裂样、疼痛异常和疼痛敏化。
对于皮损不典型者，需与其他皮肤病相鉴别，比如带状单纯疱疹虽与带状疱疹类似，但皮损会在同一部位反复发作，疼痛不明显；
此外还需与其他疾病，比如接触性皮炎、丹毒、虫咬皮炎、脓疱疮、大疱性类天疱疮等进行鉴别；
特殊部位的带状疱疹需要注意不要漏诊。眼支受累，需关注葡萄膜炎和角膜炎，某些少见但更严重的并发症如青光眼、视网膜炎、脑炎、偏瘫和急性视网膜坏死等容易被漏诊；三叉神经下颌支和上颌支HZ，可导致上颌骨或下颌骨牙槽骨坏死；胸神经和腰骶神经的HZ，可表现肠梗阻、结肠痉挛、顽固性便秘和排尿困难等。
带状疱疹抗病毒药物怎么选？
李若瑜教授还谈道，带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防或减轻PHN等并发症。除抗病毒治疗外（表3），还可以选：镇痛治疗、糖皮质激素治疗、中医药治疗和局部治疗。该疾病的治疗关键是早期、规范、全程。
早期：即皮疹形成后72h内治疗。皮损在50岁以上、发生在头面部、皮损播散或溃疡形成或同时发生播散的患者中即使超过72h也应考虑抗病毒治疗，可有效缩短病程、减少播散[4]；
规范：选择正确的种类和给药途径，核苷类药物如阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦等常用药物已能够满足大部分患者的临床需求使用足够的剂量，保证足够的疗程；
全程：对HZ相关疼痛（ZAP进行全程管理，急性期除及时有效抗病毒外，应立即启动规范的止痛治疗，不推荐使用苯妥英钠卡马西平等抗惊厥类药和神经镇静剂。
表3.目前使用的抗病毒药物
注：*阿昔洛韦给药期间患者应充足饮水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，损害肾功能
李若瑜教授着重强调，针对特殊人群，带状疱疹的治疗方案和剂量应有所调整（表4）：
表4.带状疱疹特殊人群治疗方案及剂量
值得注意的是，糖皮质激素是一把“双刃剑”，是否用于预防PHN仍存争议。现有的研究对以下内容得以支持：
年龄大于50岁、出现大面积皮疹及重度疼痛、累及头面部的带状疱疹、疱疹性脑膜炎及内脏播散性带状疱疹可使用糖皮质激素；推荐使用泼尼松治疗带状疱疹引起的Ramsay Hunt综合征和中枢神经系统并发症，如脑炎或Bell麻痹[5]；
早期使用激素可减轻急性期炎症和疼痛，但缺乏预防PHN的充分证据；推荐剂量：泼尼松初始量30—40mg/日口服，逐渐减量疗程1-2周，或复方倍他米松注射液1—2ml肌内注射；
高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨质疏松患者谨慎使用，禁用于免疫抑制或有禁忌症的患者。
那对于带状疱疹的后神经痛治疗又该如何选择呢？
预防：疫苗接种
最后，李若瑜教授还谈到了带状疱疹的预防，主要包括一般措施和关键措施痹[6]。一般措施是指带状疱疹患者应采取接触隔离措施，水痘和免疫功能低下的播散型带状疱疹患者还应采取呼吸道隔离措施直至皮损全部结痂。
疫苗接种的目标是抑制VZV再激活从而预防带状疱疹、PHN和其他并发症内脏损害，包括减毒活疫苗ZVL和重组亚单位疫苗RZV。接种疫苗是预防HZ及PHN的关键措施。
小结
随着老年化进程的加快，HZ发病率呈上升趋势，疾病负担严重影响患者的生活质量；
HZ发病的风险因素更为复杂，水痘疫苗的广泛应用以及生物制剂和小分子药物的应用成为新的风险因素；
由于无疹型及特殊临床类型的存在，应细化临床诊断流程，避免漏诊误诊；
重视早期规范抗病毒疗法的价值，重视镇痛治疗，提升 ZAP 全程管理的理念；
接种疫苗是预防带状疱疹的关键措施
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参考文献：
[1]中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心.中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）[J].中华皮肤科杂志, 2022,55(12) : 1033-1040. DOI: 10.35541/cjd.20220608.
[2]于生元,万有,万琪,等.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(03):161-167.
[3]《中华医学杂志》社皮肤科慢病能力提升项目专家组,中国医师协会疼痛科医师分会,国家远程医疗与互联网医学中心皮肤科专委会. 带状疱疹相关性疼痛全程管理专家共识[J]. 中华皮肤科杂志,2021,54(10):841-846. DOI:10.35541/cjd.20210398.
[4]郝飞,李若瑜.应重视带状疱疹的规范化管理[J]. 中华医学杂志,2022,102(40):3151-3155. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20220422-00900.
[5]中华医学会皮肤性病学分会,中国康复医学会皮肤病康复专业委员会,中国中西医结合学会皮肤性病学分会,等. 老年带状疱疹诊疗专家共识[J]. 中华皮肤科杂志,2023,56(2):97-104. DOI:10.35541/cjd.20220726.
[6]中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会,中华医学会皮肤性病学分会老年性皮肤病研究中心. 带状疱疹疫苗预防接种专家共识[J]. 中华医学杂志,2022,102(8):538-543. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210828-01958.
本文来源：医学界皮肤频道
责任编辑：老豆芽
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