在4639家医院中，42.4%已关停了产科。专业医护短缺、产科运营成本高但医保报销比例低、分娩人数显著减少等都是重要因素。
撰文 |燕小六
责编丨汪 航
越来越多的医院正在关停产科。
12月4日，《美国医学会杂志》（JAMA）发表大型研究称，2010-2022年，美国无产科服务的医院数量逐年增加，至2022年，美国超半数乡村医院（52.4%）和超1/3的城市医院（35.7%）全面叫停了产科服务。
一组数据可见一斑：13年间，美国有537家医疗机构叫停了产科业务。有专家分析认为，产科关停与专业医护短缺、产科运营成本高但医保报销比例低，以及分娩人数显著减少等因素有关。
产科关停会带来一系列连锁反应。几乎同期，美国孕产妇死亡数居高不下。早前发表在《柳叶刀》（The Lancet）的一项调查表明，“在高收入国家中，美国已从孕产妇死亡率较低国家，跃升为死亡率最高国家。”
一边是愈演愈烈的产科关停潮，一边则是走高的孕产妇死亡率，产科将何去何从？
医院走廊/图源：锐景
超半数乡村关停产科
富裕地区也在关
米歇尔·库本（Michelle Cubbon）生活在纽约州长岛中部城镇史密斯敦，这里的常住人口超10万，家庭年收入中位数达10余万美元，不少人是在曼哈顿工作的白领一族。
很久之前，库本一家出生在当地最大的医疗中心。今年8月，怀二胎后的库本想在同一家医院产检，结果被告知产科已经关停半年，去周边最近医院就诊需开车40分钟。
“库本的经历显示，即使在人口稠密、相对富裕的城镇，产科也在关门。”彭博社的分析称，产科关停和人口数量、医疗成本、收入水平等有关。
据美国医学杂志《贝克医院评议》（Becker’s Hospital Review）统计，2024年1-5月，全美有19家医疗机构暂停或关闭孕产服务，其中6家位于家庭收入超全美中位数的地区。
美国明尼苏达大学卫生政策教授凯蒂·科日曼尼尔（Katy Kozhimannil）长期关注生育等卫生政策信息，也是前述JAMA一文的主要作者。她和团队同样发现，关停产科是一种全国性趋势，且近年来城市医院的关停势头明显。
JAMA 原文：美国农村和城市医院的产科护理服务
根据美国医院协会（AHA）定义，乡村或城市医院的差别主要在于规模，以及和临近医院的距离。一般来说，城市医院至少有250张床位，距离最近医院的行车时间在10-20分钟。而乡村医院的床位数往往少于25张，至少要开车30分钟才能抵达邻近医院。
科日曼尼尔等人分析了AHA等数据，发现截至2022年，在不提供长期住院服务（住院时间超25天）的4639家医院中，42.4%已没有产科。而在2010年，这一比例为35.2%。
这意味着，从2010到2022年，美国有537家医疗机构叫停了产科业务，其中，城市医院（299家）的关停数量高于乡村医院（238家）。
另据AHA最新数据，乡村医院在美国医院总数中约占1/3，但52.4%的乡村医院已经没有产科服务了，而在城市医院中，这一比例约为35.7%。
2010-2022年，在提供短期医疗护理的医院中，关停产科服务的医院占比逐年增加。图源/JAMA
科日曼尼尔介绍，也有一些机构在努力给产科扩容。2010年至2022年，112家城市医院和26家乡村医院增加了产科供给，但这一增长还远远抵不上消失的服务量。
美联社的评论文章称，有200多万育龄妇女生活在“产科护理沙漠”——当地既没有医院提供产科服务，也没有产科医生或助产士……
产科运营成本高，但收益有限
科日曼尼尔研究孕产相关话题已有数十年。她认为，产科关停的核心原因包括专业医护短缺、运营成本高但医保报销比例低，以及分娩人数显著减少。
根据美国卫生与公众服务部数据，2018年该国约有5万名妇产科执业医生，比实际需求数少1000余名，到2030年缺口将增至5000人。
“我们没有足够多的新人来填补空白。”彭博社援引美国医学院协会（AAMC）研究和行动研究所执行主席阿图尔·格罗弗（Atul Grover）的发言称，1997年至今，联邦政府没有提高住院医师规范化培训的资助额度，各地贴钱扩容的幅度有限，因此规培医师数量多年不变。
这两年，注册妇产科执业资格的人数在收缩。2022年6月，美国最高法院将是否允许堕胎的决定权，交给各州自行裁决。此后，数十州提出“堕胎违法”。“稍有不慎，临床决策就可能违法。这直接影响从业意愿和人数。”格罗弗说。
2024年2月，美国纽约州护士联合会发起活动，抗议当地一家医院关停产科/图源：NYSNA
即使人手充裕，医院也不太愿意开设产科。
“这是一个财务黑洞。如果医院陷入财务困境、急需节流，首先想到的就是‘不生孩子’。”美国ABOG研究员安妮·班菲尔德（Anne Banfield）介绍，运营产科的人力成本较高。除产科医生外，还要配备麻醉医师、助产士、分娩护士等，必须24小时有人。
作为一家乡村医院，2023年，杰斐逊医疗中心共接生78名新生儿。“我们有时会连续几天，甚至几周都见不到一名产妇，但该排的值班人手不能减，必须随时准备处理突发情况。”该院负责人介绍。
这导致医院成本增加。据在医疗保健咨询公司从事数据分析的埃里克·斯旺森（Erik Swanson）介绍，妇产科医生的医疗事故保险年费达15万美元，远远高于大多数外科专业。
相较于高昂支出，医院难以从产科业务中获得可观收入。
据了解，美国政府医保按每人每次分娩向医院支付费用。“无论采取哪种分娩方式，每个分娩婴儿的医保费用固定是1700美元。对医院来说，生一个，亏一个。”美国田纳西州亨利县医疗中心负责人约翰·塔克（John Tucker）表示。
因此班菲尔德感慨，“小型医疗机构要持续发展、提高每张床的产出，做膝关节置换肯定比生孩子赚钱。”
为给医院产科“补窟窿”、增加营收，美国一些国会议员希望通过立法形式，提高乡村医院分娩的医保费用。加利福尼亚州和弗吉尼亚州特批资金，增加妇产科专培项目名额。
今年5月，纽约州特洛伊市民众发起集会，呼吁“拯救伯迪特孕产中心”。中心所属医疗集团称，考虑到民众需求，产科将至少再开5年。纽约州议会大手一挥，拨出500万美元补助。
今年5月，纽约州特洛伊市民众发起集会，呼吁“拯救伯迪特孕产中心”/图源网络
但这笔钱还远远不够，伯迪特孕产中心每年的运营成本最少230万美金。彭博社称，“一次性拨款能救急。但产科真正需要的是持续性财政支持。”否则，随着孕产数逐年下降，大量医院产科很难赚够钱、活下去。
除了运营成本等因素，生育率下降也是医院关停产科的原因之一。美国疾控中心（CDC）统计称，2023年该国新生儿数量减少7.3万人。
杰斐逊医疗中心负责人算过一笔账，产科每年至少接生200个新生儿才能勉强与成本持平，但该院所在县郡每年最多出生150个孩子。
今年年初，华盛顿州议会拨款160万美元，支持那些存活艰难的产科。杰斐逊医疗中心获得20万美元，约是其每年亏损额的1/5。
产科关停后的连锁反应
对于产科关停潮，科日曼尼尔认为，“它会带来一系列不良影响，绝不是多开一会儿车、去远一点的医院那么简单。”
助产士霍莉·梅杜里（Holly Meduri）从业22年。她发现人们对分娩有很多误解。“危险就是一眨眼的事儿，孕妈妈突然出血、发生脐带脱垂，可能几分钟就要生了。”
《贝克医院评议》做过一项统计，2024年，美国辛辛那提、密尔沃基、圣迭戈等地的乡村医院陆续关停产科，妇女需要前往30分钟车程以外的医院生产。研究表明，开车超过30分钟时，产检次数会显著下降，剖腹产率、途中分娩率明显增加。
另一项研究显示，相较于大城市居民，乡村居民出现妊娠并发症、因分娩死亡的风险要高9%。无法获得及时护理是原因之一。
此外，产科关停还在医疗行业内引起连锁反应。
2021年初和2024年2月，海厄利亚综合医院、迈阿密北岸医疗中心先后关停产科。这两家医院的年分娩量分别在1500例和700例左右。
“一时间，大量孕产妇无处可去，周边其他医院的床位快速塞满，产科医生约不上，护理质量下降。”迈阿密北岸医疗中心一名产科医生说。
产科业务持续萎靡，也会影响医护执业状况。杰斐逊医疗中心要求产科护士、助产士接受“交叉培训”。当产科没有病人时，他们会被安排到急诊、手术室、内科病房等处工作。在该院工作29年的产科护士瑞安在新岗位上，不得不向认证护工、保洁工“取经”。
更大的难点出现在规范化培训方面。彭博社发现，为确保医护掌握技能，有效应对高风险分娩和困难分娩，许多乡村医院引入“模拟教学”以供大家练习。有产科医生介绍，这和真实生产存在差异。
有人担心，长此以往，乡村社区、小型医院将会消亡。“我们需要对抗孕产服务荒，提升乡村孕产医疗的可及性，以挽留年轻家庭。”
2024年3月，AAMC发布预测报告，到2036年美国医生缺口将达8.6万名，乡村地区缺医现象将更加突出。而根据《新英格兰医学杂志》文章，到2030年，由于人力青黄不接，乡村地区的医生数量将锐减25%。
产科数量减少所带来的影响，扎梦裔深有体会。她自小在北京长大，于2008年前往美国深造。毕业后，她一直在美国乡村执业，从事家庭医生、妇产全科、皮肤病等诊疗服务。
有一年万圣节，她穿上了“神奇女侠”的服装，走进产房接生。但在一年后，她的着装没有改变，执业范围却发生了极大变化，开始到居民家中做儿童健康检查。
扎梦裔医生近照/受访者供图
扎梦裔医生告诉“医学界”，她现在的执业范围十分广泛，自己曾帮助产妇顺利产下孩子，待母婴都安排妥当后，又走进隔壁病房，照顾一位临终病患。在产科关停、业务萎缩的大背景下，像她这样不得不从事其他诊疗业务的医护不在少数。
“在两个病房内，我做着完全不同的事。作为一名乡村医生，我感到很骄傲。”扎医生说。
参考文献：
1.Katy B. Kozhimannil, et al. Obstetric Care Access at Rural and Urban Hospitals in the United States. JAMA. doi:10.1001/jama.2024.23010
2.AHA, https://www.heart.org
3.Most Rural Hospitals Have Closed Their Maternity Wards, Study Finds. The New York Times
4.Who Is Providing Maternal Healthcare in Rural America?. Medcentral
5.Washington’s rural maternity wards are struggling to stay afloat. Idahocapitalsun
6. 扎梦裔医生：https://drzedzha.substack.com/
来源：医学界
校对：臧恒佳
编辑：赵 静
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