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内分泌科对T2DM患者行心血管疾病筛查，心电图可疑异常Q波、颈动脉斑块使冠心病“浮出水面”。接下来如何处理？请看这一精彩案例。
案例资料
患者，男，68岁。
主诉：因“反复口干22年，四肢麻木5年余，加重2月”于2022年5月11日住院。
现病史：患者22年前无明显诱因出现口干多饮、多食，体重下降，至外院查空腹血糖（FPG）14mmol/L，餐后2h血糖（2h PPG）20mmol/L，先后予“二甲双胍、齐格列特缓释片、阿卡波糖”等药物治疗后，患者自测FPG 6mmol/L，2h PPG波动在8-10mmol/L。
6年前，患者降糖方案改为“地特胰岛素22u 每日一次（QD）、二甲双胍0.5g QD（07时）、二甲双胍1.0g QD（11时）、二甲双胍1.0g QD（17时）”控制血糖，自测FPG 10mmol/L。
5年前，患者开始出现双手麻木，主要为远端手指麻木，可自行缓解，未予特殊诊治。
4年前因口干多饮、四肢麻木在我科住院治疗，查糖化血红蛋白（HbA1c）8.60%，空腹C肽0.214nmol/L，予胰岛素泵强化降糖后改为：西格列汀二甲双胍（50mg/850mg）1片 每日两次（BID）（餐中服药）、地特胰岛素14u 每晚一次（QN）（22时）降糖，症状好转、血糖控制尚可后出院，出院后患者门诊随诊。
1年前调整降糖方案为：地特胰岛素20u QN（22时）+西格列汀二甲双胍（50mg/850mg）1片 BID（餐中服药）+达格列净10mg QD，自测FPG 6-8mmol/L，2h PPG未测。
2月前出现口干、四肢麻木、视物模糊加重，现为进一步控制血糖及治疗并发症入院。
既往史：患高脂血症、白内障、前列腺增生、胆囊息肉、胆囊结石、十二指肠球炎、慢性胃炎（伴糜烂）。螃蟹过敏史。
个人史：吸烟44余年，15支/天；饮酒30余年，半斤/天。
家族史：父母已故，曾患糖尿病，姐姐、弟弟患糖尿病。
体格检查：
实验室检查：
*注GLU：葡萄糖；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-c：高密度脂蛋白胆固醇
其他辅助检查：
心电图：窦性心律，可疑异常Q波
*注CTA：非创伤性血管成像技术；LM：左主干；LAD：左前降支；D1：第一对角支；LCX：左回旋支；RCA：右冠状动脉；R-PDA：右后降支
附1：冠脉CTA图片
附2：右下肢股总动脉斑块，大小约17.4mm*2.9mm
附3：室间隔厚度（IVSD）1.26cm，左心室后壁厚度（LVPWd）1.23cm
诊断：
1.2型糖尿病
2型糖尿病伴周围血管病变（双下肢动脉硬化性改变伴双侧股总动脉斑块）
2型糖尿病周围神经病变
2型糖尿病视网膜病变（非增殖期）
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.低高密度脂蛋白胆固醇血症
治疗方案：
➤第一阶段（入院后第1~5天）：胰岛素泵（基础率7-11时0.7u/h，11-0-7时0.75u/h，三餐前追加5-9-6u）。同时予以阿托伐他汀钙片20mg QD；海博麦布片10mg QD、阿司匹林肠溶片0.1g QD治疗；后转心内科进一步治疗，行右冠介入治疗，复查造影见原狭窄消失。
➤第二阶段：患者转回内分泌科后，使用德谷胰岛素10u QN皮下注射、司美格鲁肽0.25mg每周一次（QW）皮下注射，达格列净10mg QD、二甲双胍0.5g 每日三次（TID）。予以调脂稳斑：阿托伐他汀钙片20mg QD；海博麦布片10mg QD；伊洛尤单抗注射液140mg 2周1次（BIW）；抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.1g QD；硫酸氢氯吡格雷片75mg QD治疗。
➤第三阶段，出院后方案：德谷胰岛素10u QN、司美格鲁肽0.5mg QW皮下注射，达格列净10mg QD、二甲双胍0.5g TID。阿托伐他汀钙片20mg QD；海博麦布片10mg QD；伊洛尤单抗注射液140mg BIW（嘱间隔14天后使用）、阿司匹林肠溶片0.1g QD；硫酸氢氯吡格雷片75mg QD治疗。
治疗过程及血糖监测情况：
随访情况：患者出院后1个月后复诊，司美格鲁肽剂量增加至1.0mg足量，余治疗方案保持不变。出院一年半的随访记录如下：
心脏彩超复查情况：治疗一年半后，心脏彩超提示心脏结构好转，左心室后壁厚度减少，心血管获益明确。
治疗前：室间隔厚度（IVSD）1.26cm，左心室后壁厚度（LVPWd）1.23cm
治疗后：室间隔厚度（IVSD）1.14cm，左心室后壁厚度（LVPWd）0.894cm
专家分享
Q1
请问本案例中治疗团队的治疗思路是什么？对此您有哪些治疗体会？
喻爽教授：这是一位68岁的老年男性，有22年的2型糖尿病（T2DM）病史，既往多年来使用多种口服降糖药物治疗，近6年血糖控制不理想，后续起始了胰岛素联合口服药物的治疗方案。最近5年出现了四肢麻木症状，提示可能出现糖尿病周围神经病变。入院前的治疗方案是地特胰岛素、西格列汀二甲双胍以及达格列净联合治疗。本次来我院求系统治疗，一是血糖控制不理想，二是存在四肢麻木症状。
患者入院后，我们对其糖尿病并发症进行检查后，发现心电图有可疑的Q波异常，并且双下肢以及颈动脉均存在斑块。我们考虑这个患者不排除冠心病可能，于是对其行冠脉CTA检查，结果提示患者确实存在冠脉狭窄。因此，我们内分泌科与心内科合作，患者转到心内科进行了系统治疗，行介入手术。
在患者返回内分泌科后，考虑到其已经合并心血管疾病，我们希望制定一个兼顾降糖和心血管保护的治疗方案，于是为患者加用了司美格鲁肽，同时联合基础胰岛素、达格列净和二甲双胍。
在调整方案后，我们惊喜地看到，无论是院内还是院外跟踪随访，患者的血糖水平，包括HbA1c、FPG、PPG，都控制在了目标范围之内。在心血管管理方面，初诊时心脏彩超提示患者有糖尿病相关的心脏改变，在治疗后1年多的随访中，我们对患者进行了心脏彩超复查，通过两次检查的结果对比，可以看到患者的心脏结构有所改善。这主要体现在哪些方面呢？首先是室间隔的厚度，最初的厚度是1.26cm，后来下降到1.14cm。其次，左心室后壁的厚度也较之前有改善。这些心血管方面的获益，是在我们调整了治疗方案之后有所好转的。
那么在血脂方面，因为患者合并有冠心病，所以我们在血脂方面的管理有进一步的加强，使用了他汀类药物，并且联合了单抗治疗，后续血脂也实现了达标。所以从治疗效果来看，无论是血糖、血脂还是心血管方面，这个患者都是有所改善、有所好转的。
最后，我们也认为该案例有可以进一步优化之处。其实我们可以看到这位患者的糖尿病病史有二十多年，病程是比较长的。临床上糖尿病患者往往容易患有心脑血管的相关疾病，所以这个患者在这一次的住院时期，我们给他进行了冠脉CTA的检查，但其实他冠状动脉的病变可能在较早时就已经存在了。所以对于这类合并有冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和风险的患者，其实我们应该更加提前地应用具有保护心血管作用的降糖药物。这个是我们认为可以更加优化的地方。
Q2
本案例患者曾转诊至心内科行右冠介入治疗，后返回内分泌科继续治疗。对于T2DM患者心血管疾病的长期管理以及跨科室合作，您有哪些心得体会？
喻爽教授：对于T2DM患者，其实无论是内分泌科医生还是心内科医生，都需要对其心血管疾病进行长期的跟踪随访和管理，这是因为对于T2DM患者而言，其最主要的死亡病因之一就是心脑血管疾病。这也就是为什么临床上T2DM患者一旦确诊后，一般每年都要进行T2DM并发症的筛查，其中就包括血管并发症的检查。一般来说，我们会对患者进行心电图、双下肢动脉、双颈动脉彩超检查，通过这些筛查能够及早地发现T2DM患者的心血管疾病，及早进行干预。
对于心血管疾病，其实我们希望能够做到的是在患者出现这类疾病之前，在合并风险的时候就进行一个尽早的干预，这样能够尽量避免患者出现心脑血管并发症，减少心脑血管疾病死亡的风险。那么这不仅需要院内、院外的共同管理，同时也需要内分泌科与心内科、肾内科等多个科室合作，共同对患者进行管理。
就本案例而言，患者在内分泌科住院期间提示可能合并冠脉狭窄，于是及时转介到心内科进行了冠脉介入治疗，后返回至我们内分泌科继续对血糖、血脂等进行综合管理，并进行长期跟踪随访。这一病例就是内分泌科与心内科进行多学科共同管理的充分体现，不仅有利于患者的血糖控制，同时也降低了心脑血管并发症带来的死亡风险。
专家分享
Q1
您认为该案例有哪些亮点/优点值得临床推广学习？此外，您认为该案例是否有值得进一步思考或优化的地方？
李延兵教授：这个案例是一个老年男性，有22年的糖尿病病史，在合并症方面，主要是大血管，特别是冠脉的病变，那么在临床上也是我们非常常见的案例。从这个案例的治疗过程来看，我觉得其诊疗是比较规范的。针对高血糖的管理，我们既往使用了地特胰岛素加二甲双胍的联合治疗，当他的血糖控制不能达到我们如期目标的时候，我们再进一步地去强化治疗。
入院后，这个患者先使用了胰岛素泵强化治疗，使体内的胰岛功能得到更好的改善。后续的长期治疗方案中有德谷胰岛素、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以及二甲双胍的治疗。
那么除此之外，针对患者存在的ASCVD，我们还使用了司美格鲁肽作为治疗，而且在治疗之中也是循序渐进，从0.25mg到0.5mg再到1.0mg，这样在发挥药物治疗有效性的同时，患者的耐受性也建立得比较好，使这个患者在后期能够始终坚持使用这一方案。最终患者获得了比较好的血糖管理，而且在冠心病方面也有很大程度的改善。
在冠状动脉治疗管理方面，我们知道患者做了介入手术，改善了血流，之后在我们的综合管理措施之下，也使得患者的心肌肥厚情况得到了改善，心功能得到好转，这些都取得了比较好的突出效果。当然这个效果不是控糖发挥的独有作用，我们还结合了对血脂的严格管理，我们使用了三联治疗，包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂，所以这样的一种综合管理，在我们长期的ASCVD治疗方面确实达到了很好的效果，是值得我们借鉴和推荐的。
如果说在治疗中还有哪些可以进一步优化的地方，我认为在前期的管理之中，可能只针对了高血糖的管理，但是在血脂管理方面是有待提升的。也就是说，在血糖管理的同时不要忽略对血脂的管理，特别是低密度脂蛋白胆固醇的达标，对于冠心病患者，我们需要把低密度脂蛋白胆固醇降低到1.4mmol/L以下，这些都是我们在综合管理中需要注意的。
另外，我们也应该尽早地加用对ASCVD有改善作用的降糖药物，也就是胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）以及SGLT2i。目前指南也明确推荐了，对于合并有ASCVD或其风险的患者，应该优先考虑使用有心血管获益的GLP-1RA和SGLT2i。但这一案例在治疗前期主要还是针对高血糖，没有考虑ASCVD管理的因素，一开始没有使用这些药物。我猜想这可能是因为医生考虑到这位患者是中等体型，不是特别胖。但其实SGLT2i和GLP-1RA它们不单是针对肥胖患者的管理，同样重要的还在于对ASCVD以及慢性肾脏疾病、心衰患者的管理。所以在这方面，我们尽早启用这些药物，可能对患者带来的临床获益会更为突出。所以我觉得在治疗之中我们需要关注这些问题。
Q2
该案例曾转诊至心内科行右冠介入治疗，后返回内分泌科继续治疗。对于T2DM患者心血管疾病的长期管理以及跨科室合作，您有哪些经验之谈呢？
李延兵教授：糖尿病和冠心病常常互相伴随。糖尿病是冠心病的一个重要危险因素，而冠心病患者也经常合并有糖代谢异常。所以内分泌科与心内科两学科要加强合作，对于糖尿病患者我们要注重多重危险因素的管理，包括血糖、血压、血脂，避免冠心病的发生发展。而对于冠心病患者，我们也要注重其存在的高血糖是加重或者加速冠心病进展的不利因素，所以我们也要及早地筛查患者是否合并糖代谢异常以及糖尿病。
那么在对患者进行综合管理时，处理多种危险因素将带来更好的获益。如果患者已经出现了心血管事件，或者需要介入治疗，我们更要加强这两个学科的合作。一方面血糖要管理好，另外一方面血脂的综合管理也要加强。在药物的应用方面，我们要启用能兼顾血糖管理和心血管保护的药物，也就是SGLT2i和GLP-1RA。最后，我们两个学科应该定期对这些患者进行全面评估，至少每年要全面评估一次，并且定期地随访，这样才能够产生更好的疾病管理效果。
专家简介
李延兵
二级教授、内分泌博士、博士生导师、中山大学名医
中山大学附属第一医院内分泌科主任
广东省卫生厅内分泌重点实验室主任
广东省医学会内分泌学分会主任委员
中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会副主任委员
中华医学会内分泌分会委员、垂体学组副组长
中国胰岛素分泌研究组组长
广东省国家级医学领军人才、广东省优粤人才
国家重大慢病重点专项首席专家
广东省医学会糖尿病分会第三届主任委员
广东省健康管理学会代谢与内分泌专业委员会主任委员
主要研究方向为糖尿病胰岛B细胞保护及慢性并发症防治，主要研究成果以第一或通讯作者发表在BMJ、Lancet、Diabetes Care、Metabolism 、Thyroid、JCEM等著名学术刊物，获得国家科技进步二等奖、教育部科技进步一等奖、广东省科技进步一等奖和中国胰岛素分泌研究成就奖等多个奖项。
专家简介
喻爽
中山大学附属第一医院内分泌科
医学博士，副主任医师，硕士研究生导师
学术任职
广东省健康管理学会甲状腺病学专业委员会常委
广东省医学教育协会糖尿病专业委员会常委、秘书
广东省抗癌协会甲状腺青年委员会委员
广东省省健康管理学会内分泌专业的委员会委员
中山大学临床医学优秀中青年教师
2023年度羊城青年好医生
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