单孔腹腔镜-日间手术的春天

什么是日间手术？

日间手术，就是指术前检查、术前准备全部在住院之前完成。入院当日手术，手术当日，或者术后24小时内出院。

腹腔镜手术日间手术流程在国外已经非常普及，但在国内发展一直滞后。目前国内只在华西、湘雅这种病人量高度集中，医疗资源高度紧张的大型医疗中心比较常见。这一方面取决于围手术期的科学管理，另一方面国外的医疗模式住院部和手术室是租用的，手术用时越短，住院时间越短，成本越低，利润越高。但是从患者体验来说，日间手术流程也能极大提高患者的诊疗体验。手术前住在家里，手术当天就可以回到自己熟悉的床上休息，无论是休息的质量，还是家人的看护，都能得到更好的体验。并且，医院的感染环境特殊，住院时间越短，发生医源性感染的风险也越低。

而国内长期以来，在快速康复理念的推行上跟不上形势。比如，关于术前禁食，术前肠道准备。依据快速康复理论，术前禁食的时间越短，围手术期对患者肠道的影响就越小，患者肠道恢复就越快，发生胃肠胀气、麻痹性肠梗阻的概率也就越低。而术前灌肠或者喝泻药，这从快速康复理论来说是不推荐的，因为会影响术后胃肠功能的恢复效率。然而在国内，有多少医务人员仍然不敢不给患者术前清洁灌肠或者喝泻药的呢？可以说，比例非常大。长时间的胃肠道空虚，会增加胰岛素抵抗，这已经在基础研究中得到证实，这不利于患者术后的快速康复，以及创伤的愈合。

关于围手术期抗生素的使用，也是如此。为了遏制因为抗生素滥用导致细菌广泛耐药带来的广泛不良影响，国家早在2010年之前就已经出台的有关围手术期规范使用抗生素的规定，建议1类切口术前预防性使用抗生素率不应超过20%，2类切口预防性使用抗生素不应超过术后48小时。然而实际临床工作中有多少医生术后存在不敢停抗生素的情况呢？非常普遍！实际上国家给出的标准只是非常宽松的最低标准，实际研究发现，即便是2类切口的手术，术后24小时内停用抗生素是完全可行的。

术后疼痛的问题。术后疼痛限制患者的下床活动，也是阻碍日间手术流程的因素之一。而单孔腹腔镜技术在这方面有非常大的优势。因为患者术后的疼痛是和切口大小成反比的，切口越小，术后疼痛往往越轻。如果是经阴道的V-NOTES手术，因为腹部没有手术切口，患者的体验可能更好（虽然文献报道，经阴道手术可能存在更高的术后疼痛发生率，但这和笔者临床观察到的情况并不一致。）。

上周，我科室尝试探索经脐单孔腹腔镜子宫全切术的日间手术流程。

患者是一名41岁重度子宫腺肌症的患者，有10年的病史，经历过GnRHa治疗，口服孕激素治疗，曼月乐环治疗，贫血虽然得到良好的控制，但子宫依然很大，慢性疼痛的问题并未得到很好解决，于是选择了子宫全切手术。患者有2次剖宫产病史，1次多孔腹腔镜阑尾切除术病史。

患者手术于手前晚12点开始禁食，术前未灌肠，未喝泻药。手术当日上午给予补液补钾，遗憾的是手术被安排在了下午2点进行，历时3小时，下午5点过手术结束，术毕给予脐部局部罗哌卡因皮下注射镇痛+镇痛泵镇痛。患者于手术当晚9:30左右肛门排气，并进固体饮食，手术当晚下床活动。抗生素仅在手术当日使用。术后第一天上午9点拔除尿管后，能正常排尿。术后第二天顺利出院。

我院启动日间手术流程起步较晚，但该例子宫全切手术验证了经脐单孔腹腔镜子宫全切术施行日间住院流程的可行性，为下一步全面开展经脐单孔腹腔镜日间住院流程积累了宝贵经验。