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2型糖尿病（T2DM）患者如何实现高效慢病管理？本文将带您了解新型降糖药物和“4B管理”的核心策略。
近30多年来，我国糖尿病患病率显著增加。随着病情的迁延，糖尿病患者常合并多种并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等[1]。对于糖尿病患者来说，做好慢病长期管理十分关键，可有效改善预后。那么如何进行有效的糖尿病管理呢？
2024年11月13~16日，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，江苏省医学会承办的中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议在江苏南京举行。本次会议汇聚了国内外糖尿病领域的专家学者，共同探讨糖尿病的预防、诊断、治疗和管理策略。医学界特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院的余学锋教授进行访谈，分享2型糖尿病（T2DM）的综合管理策略。
T2DM患者常伴“三高”，心血管疾病风险显著增加
糖尿病不仅仅是血糖升高的问题，研究还揭示：T2DM患者多伴有高血压、肥胖、血脂紊乱等问题。我国大规模流行病学调查结果显示，仅约25%的T2DM患者单纯表现为血糖升高，超过75%的患者合并高血压，65%以上的患者伴有超重或肥胖，约40%的患者存在血脂紊乱。这些数据显示，仅靠单一的降糖治疗难以满足糖尿病患者的治疗需求，综合管理成为改善患者健康结局的关键。
余学锋教授特别指出，糖尿病还显著增加了心血管疾病（CVD）的风险。据研究报道，糖尿病患者发生CVD的风险较普通人群高出3到4倍。一项覆盖中国10个地区（包括5个城市和5个农村）的前瞻性研究，纳入了512,869名30-79岁成人糖尿病患者，并进行了长达7年的随访。结果显示，CVD是我国糖尿病患者的首要死亡原因[2]。
余学锋教授强调，早在2013年，由纪立农教授牵头的中国T2DM人群3B研究已经指出，T2DM患者需进行综合管理，以降低CVD风险。然而，3B研究同样揭示，我国糖尿病患者的管理现状不容乐观。仅47.7%的患者达到HbA1c＜7%的血糖控制目标，而血糖、血压、血脂综合达标率更是低至5.6%[3]。
事实上，综合干预的效果已在多项研究中得到验证。2003年发布的一项针对T2DM患者的长期研究表明，通过血糖、血压和血脂的联合管理，7.8年的随访结果显示心肌梗死、中风和肾脏病事件的发生率减少了50%以上[4]。这充分表明，对糖尿病患者的管理不应局限于单一指标，而需要通过全面而科学的综合管理策略来显著降低并发症风险，改善预后。
肥胖与T2DM存在共生土壤，加剧健康风险
肥胖已成为威胁我国居民健康的重要公共卫生问题。随着社会经济的快速发展和生活方式、膳食结构的显著变化，我国居民超重和肥胖的患病率持续攀升，超重和肥胖人数逐年增加[5]。这一趋势不仅影响普通人群，更在糖尿病患者中尤为突出。3B研究数据显示，T2DM患者中合并肥胖和超重的比例高达60%[3]。
余学锋教授表示，肥胖和超重与糖尿病存在共生土壤。胰岛素抵抗是T2DM的核心病理生理机制。肥胖和超重则是引起胰岛素抵抗最重要的获得性因素，尤其是内脏性肥胖。超重和肥胖诱发胰岛素抵抗的机制较为复杂，与脂肪组织缺氧、炎症、氧化应激、游离脂肪酸增加、脂联素分泌减少等因素有关[6]。
由此可见，T2DM患者应在血糖、血脂、血压的3B管理基础上，加上体重管理，即4B管理。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，针对肥胖和超重的T2DM患者，体重减轻3%~5%是体重管理的基本要求[1]。减轻体重可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善CVD的危险因素，在一定范围内，减重越多，获益越大。合并超重和肥胖的T2DM患者减重3%～5%，即能产生HbA1c、血压、甘油三酯均显著降低的健康获益，并且提高生活质量[7]。减重≥10%的患者，随访期间发生CVD终点事件的风险可下降约20%[8]。减重≥15%或更多体重甚至可以产生T2DM疾病缓解的效果，这是其他任何降糖干预都无法达到的效果[9]。总而言之，体重管理不仅是T2DM综合管理的重要组成部分，更是改善患者长期预后的关键策略。
口服GLP-1RA：助力T2DM患者4B管理，实现多重获益
《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议，肥胖的成人T2DM患者尽量采用生活方式及药物治疗[1]。余学锋教授指出，对于超重或肥胖的患者，单纯通过减少热量摄入往往难以达到理想的体重管理目标。这类患者可以选择具有综合代谢获益的降糖药物，例如胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。研究表明，利拉鲁肽和司美格鲁肽等GLP-1RA药物在血糖、血脂、血压和体重管理方面均具有较好疗效。
司美格鲁肽片作为全球首个且目前唯一肽类GLP-1RA口服制剂已获得上市批准，它的应用将会为T2DM患者提供新的治疗选择。口服司美格鲁肽片与针剂疗效相当，可助力患者实现多重获益。最新发布的一项3期临床研究数据有力的佐证了这一点。PIONEER-11研究[10]以中国人群为主要对象，针对生活方式干预无法有效控制血糖的T2DM患者，评估了司美格鲁肽片相较于安慰剂的疗效与安全性。PIONEER-11研究结果发现，司美格鲁肽片能够将HbA1c最高降低1.6%，在中国人群中糖化达标率高达92.3%。此外，司美格鲁肽片还对患者的体重、血压和血脂管理带来显著益处。在PIONEER-11研究中，接受14mg司美格鲁肽片治疗组患者的体重减轻2.6千克（中国人群）。另一项刚刚发布的SOUL心血管结局试验[11]，则证实了口服司美格鲁肽片在CVD方面的获益。研究评估了司美格鲁肽片在已确诊CVD和和或慢性肾病（CKD）的T2DM患者中的效果。结果表明，与安慰剂相比，在标准治疗基础上，口服司美格鲁肽片可显著降低主要不良心血管事件（MACE）风险达14%。这一发现再次验证了口服司美格鲁肽片在糖尿病治疗中的多重益处，不仅改善代谢指标，还有效降低MACE风险。
小结
肥胖与糖尿病的共生机制进一步加剧了患者的代谢负担和心血管疾病风险，因此，体重管理对于改善胰岛素抵抗、降低血糖及减少心血管并发症具有重要意义。随着肥胖、超重等代谢问题在糖尿病患者中的高发，针对血糖、血脂、血压以及体重的“4B管理”成为改善患者健康结局的关键策略。总的来说，糖尿病的管理已不再局限于单一的降糖治疗，而是向综合管理方向发展。
新型降糖药物如口服司美格鲁肽片的应用为糖尿病患者的综合管理提供了新的选择。这类GLP-1RA药物不仅在血糖控制方面表现卓越，同时通过多重代谢获益实现体重、血压、血脂的全方位改善。此外，还能够有效降低MACE风险。
未来，基于个体化的糖尿病综合管理策略，尤其是以口服GLP-1RA为代表的新型药物，将显著提升患者的长期健康结局，为糖尿病治疗开辟更广阔的前景。
专家简介
余学锋 教授
华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科主任
内科学教授、主任医师、博士生导师
中华医学会内分泌分会常务委员
中国医师协会内分泌代谢分会委员
湖北省内分泌学会主任委员
中华医学会内分泌分会神经与内分泌学组组长
《内科急危重症杂志》副主编、《药品评价》常务编委；《临床内科杂志》、《中华糖尿病杂志》、《中国糖尿病杂志》、《华科大学报》英文版及《糖尿病天地》编委
参考文献：
[1].中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志，2021，13(04):315-409.
[2].Bennett DA, Du H, Clarke R, et al. Association of physical activity with risk of major cardiovascular diseases in Chinese men and women. JAMA Cardiol. 2017;2(12):1349-1358.
[3].Ji L, Hu D, Pan C, et al. Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients. Am J Med. 2013;126(10):925.e11-925.e9.25E22.
[4].于鹏,李小英. 糖尿病药物治疗理念变迁[J]. 中华糖尿病杂志,2022,14(05)：416-422.
[5].中国营养学会肥胖防控分会,中国营养学会临床营养分会,中华预防医学会行为健康分会,等. 中国居民肥胖防治专家共识[J]. 中华流行病学杂志,2022,43(05)：609-626.
[6].苏青，臧丽. 胰岛素抵抗的历史、机制和管理. 中华糖尿病杂志，2023，15(01):6-13.
[7].中华医学会内分泌学分会. 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识[J]. 中华糖尿病杂志,2016,8(11)：662-666.
[8].Look AHEAD Research Group, Gregg EW, Jakicic JM, et al. Association of the magnitude of weight loss and changes in physical fitness with long-term cardiovascular disease outcomes in overweight or obese people with type 2 diabetes: a post-hoc analysis of the Look AHEAD randomised clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(11):913-921.
[9].Lingvay I, Sumithran P, Cohen RV, le Roux CW. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation [published correction appears in Lancet. 2022 Jan 22;399(10322):358.
[10].Weiqing W, et al. 2022 IDF.
[11].Novo Nordisk A/S: Oral semaglutide demonstrates a 14% reduction in risk of major adverse cardiovascular events in adults with type 2 diabetes in the SOUL trial. Retrieved October 21, 2024 from https://www.novonordisk.com/content/nncorp/global/en/news-and-media/news-and-ir-materials/news-details.html?id=171480 .
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