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NEJM经典病例分享！
撰文 | Sonia
作为一名实习医生，多学科肿瘤门诊是我乳腺外科实习的最后一站。记得那天临近黄昏时分，一位中年女性患者步入诊室。本以为是一次平常的就诊，没想到却成为了我实习生涯中难以忘却的经历……
因意识错乱就诊的患者，意外发现存在27年的巨大肿瘤
“医生，我是预约来接受多学科肿瘤评估的。”
患者话音刚落，我抬头看向电脑屏幕上的基本信息，59岁女性，偶尔饮酒，不吸烟。
未等我们主动询问，患者已对自己的情况主动介绍起来，“三周前，我开始偶尔发烧，感觉很难准确表达自己的想法，所以去了当地医院我抽了血，还拍了片子，医生告诉我得了急性脑梗死，还有点贫血。”
我接过带教老师递给我的患者既往病历资料：
查体：患者注意力不集中，有定向障碍，轻度表达性失语症，但无运动障碍。
实验室检查：【血常规】血红蛋白 4.3 g/dL，平均红细胞体积为69.7 fl（参考范围，80.0~100.0），血小板计数为922,000/μL。【SARS-CoV-2】阳性。
影像学检查：【头部CT】左侧颞顶区一个楔形低密度区。
【头部MRI】提示缺血性卒中（图1）
图1：患者头部MR显示缺血性卒中
我不禁疑惑起来，患者的症状和影像学与急性脑梗死相符，诊断和治疗都没有问题，但出现在多学科肿瘤门诊实在的原因实在令我不解，难道患者头部发现了我没能识别出的转移瘤病灶吗？
“那您此次来到肿瘤门诊就诊的原因是哪里的不适？”我听到老师问道。
“在上一次住院时，我向医生反应了我乳房肿块的问题，因为它最近一直在间断地出血。事实上，在我32岁时就第一次在右侧乳房摸到了一个肿块，当时医生看了片子，告诉我良性的可能性比较大，所以我拒绝了做活检。之后20多年我能感觉到这个肿块一直在慢慢的不停生长，但我没去管。大约两年前开始，我发现它长得更快了，而且皮肤上开始有破口，里面还会渗出一些液体来，偶尔还会出血。我在这家医院把伤口做了包扎，还做了活检，但结果还没出。”
老师点点头，“女士，您先不着急。我现在要为你做个体查，评估肿物的情况。”
患者点头，掀开衣物。
尽管已经有了一定的实习经历，接下来的景象还是让我微微震惊。
（以下图片可能引起不适，谨慎下划。）
图2：患者初步检查时乳房肿物外观
帮助患者整理衣物后，我看到老师在病历中写下记录：“乳房有一处15 cm × 15 cm的蕈伞型外生肿块，累及整个右侧乳房，乳头乳晕复合体缺失，肿块上有坏死灶和血痂，浅表组织内可见多处静脉曲张，未扪及同侧淋巴结肿大。”
伴随着震惊与好奇，我翻阅手中外院住院病历内的检查报告：
【胸部、腹部和盆腔CT】右侧乳房可见一巨大囊实性肿块，大小为14.9 cm × 16.2 cm × 20.0 cm。乳房内、内乳、胸骨下和腋窝淋巴结明显肿大。肋骨的异质性病变和肺部结节，可能提示疾病转移。
图3：患者胸部、腹部和盆腔CT提示右侧乳房囊实性肿块伴多发淋巴结肿大
放下衣服，患者叹了口气：“上一家医院的医生强烈建议我到你们这里来。但我觉得没什么用，这个肿块已经长了27年了，我并不觉得医生还能有什么好办法彻底解决问题。”
老师安抚她道：“女士，您先别急。我们是多学科门诊，会联系所有相关的学科，给您提供经过全面评估和综合考虑的治疗方案。”
缓慢生长且长期存在，巨大肿瘤鉴别诊断成挑战
结束问诊并送走患者后，老师开始了随机提问：“乳腺肿物的诊断要考虑哪些疾病？”
答案
点击下方空白处获得答案
乳腺肿物主要可以分为良性和恶性。良性病变中，纤维腺瘤很常见，通常见于年轻女性，可有多个同期病变，可发生与月经周期相关的大小变化。其他会逐渐增大的良性病变包括单纯囊肿、脓肿和脂肪坏死。恶性乳房肿物即为乳腺癌，可进一步分为浸润性乳腺癌和非浸润性乳腺癌，浸润性乳腺癌占绝大多数。
老师点点头，进一步问道：“浸润性乳腺癌进一步可以分为哪些类型？”
答案
点击下方空白处获得答案
在组织学亚型方面，约70%-80%的为浸润性导管癌，表现为实性肿块。小叶癌较少见，可表现为乳腺影像学检查和临床检查很难发现的弥漫性病变。此外，还有多种少见浸润性疾病，包括淋巴瘤、肉瘤以及转移瘤。在分子分型方面，激素受体（HR）阳性癌症占绝大多数，约70%；人表皮生长因子受体2（HER2）阳性癌症约占20%，三阴性乳腺癌约占10%。
老师说道：“那么对于该患者的表现出的极长病程和肿块的缓慢生长模式，同时还伴有皮肤破损和出血，使几种诊断的可能性很低。例如，这种表现在HER2阳性和三阴性乳腺癌中非常不典型，因为肿瘤如此长时间生长，局部糜烂如此严重，却不在病程早期发生转移、全身性症状加重或危及生命，这种情况很不寻常。该患者的表现在良性病变中也不典型，在外观上与纤维腺瘤、囊肿不符，在感染症状和病程上不支持脓肿，在病史上不支持脂肪坏死。但是，一些HR阳性肿瘤（尤其是低级别病变）可能生长缓慢，并且长期引起局部糜烂、出血和疼痛，但不发生转移扩散。”
根据目前所得信息，您认为最有可能的诊断是什么？
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多学科诊疗制定治疗策略，“躯体-心理”+“医院-家庭”综合管理
几天后，我们拿到了患者的活检组织病理报告。
根据病理诊断意见，对患者进行初步治疗方案选择评估后发现，由于大出血风险的存在，患者无法在家中安全进行基本的伤口护理和换药。
考虑到肿瘤的局部破坏性、持续存在的出血和感染风险以及高度不典型的病理特征，我们为患者组织了多学科讨论。
乳腺肿瘤内科、放射肿瘤科、头颈肿瘤科、乳腺外科团队为患者一同制定了治疗计划，还请到了精神科和整形外科医生参与了讨论。
第一阶段：新辅助同步放化疗+定期伤口换药
患者接受了原发病灶的同步放疗+顺铂化疗。由于该类患者的淋巴结扩散或治疗失败发生率较低，因此没有进行腋窝以外的选择性淋巴结放疗。
在整个化放化疗期间，患者多次来院在麻醉状态下换药，并在溃疡部位使用甲硝唑外用乳膏控制感染。情况好转后患者开始在上门护士协助下于家中换药。
第二阶段：右侧全乳房切除术
对所有可触及的肿块进行了广泛切除，切除深度达到肌层。术后形成了16.0 cm × 11.0 cm的缺损，使用真空辅助闭合技术在其上放置敷料。接受整形外科手术前定期更换真空辅助闭合敷料。
第三阶段：延迟伤口闭合
病理检查确认阴性切缘后，整形外科使用真空辅助闭合法将伤口部分闭合，以缩小缺损面积。之后使用背阔肌皮瓣对伤口进行最终延迟闭合。
（以下图片可能引起不适，谨慎下划。）
图4：治疗期间拍摄的临床照片
在患者接受化疗和放疗期间进行术中换药时，乳房肿块的肉芽组织增多，坏死减少（图A）。放疗结束五天后，可见大面积脱皮（图B）。在手术台上，乳房切除术前，肿块已缩小，放疗引起的急性变化消失，坏死减少（图C）。乳房切除术后，造成的缺损无法进行一期闭合（图D）。使用真空辅助闭合装置对乳房切除术后的缺损进行临时闭合（图E）。使用背阔肌皮瓣对伤口进行最终延迟闭合（图F）。
图5：术后病理结果
A：显微镜检查发现，囊性腺体结构呈岛状，中央呈筛状，周边呈管状生长，管腔内有嗜酸性和黏液状物质，周围有致密纤维化间质。肿瘤局部浸润表皮。未发现肿瘤坏死、实体结构、神经周围侵犯、淋巴管侵犯或高级别转化迹象。手术切缘呈阴性。
B：通过实体瘤基因融合检测法进行分子检测，发现了MYB::NFIB基因融合（::表示融合）。
由于篇幅原因，多学科讨论部分以及最终病理诊断、临床诊断结果未放入本篇。
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实习体会：被忽视的肿瘤，诊治水平与沟通能力同等重要
患者接受治疗并出院时，我也结束了我的乳腺外科实习任务，开始了新的实习阶段。
在大约9个月后，我再次遇到了她，她告诉我她已经没有任何症状，但胸部CT发现了肺结节的增大，穿刺活检再次证实了此前的诊断。
与她道别后，我再次思考我所见证到的她的治疗过程，尽管在此过程中，我绝大部分时间都是以“沉浸式旁观者”身份观察老师们与患者的互动，但这次针对诊断不明的巨大肿瘤的实习经历，让我体会到了临床思维中抽丝剥茧、层层挖掘的逻辑快感，也见识到了多学科诊疗的全面综合优势，更学习到了医患沟通中心理干预在提高依从性中的技巧。
当遇到患者有被忽视的乳房病变，且推测是由浸润性疾病所导致，则应接受全身性影像学检查（用于肿瘤分期），并且接受组织取样（用于明确诊断），用于全面分期、了解预后和制定治疗计划。在大多数情况下，被忽视的浸润性乳腺肿瘤并不适合优先手术切除，这既是出于美观的考虑，也是由于切除肿瘤时难以实现阴性切缘和充分的皮肤闭合。因此，大多数患者会在术前接受全身性治疗，具体方案的选择取决于肿瘤表型。
此外，一些被忽视的晚期乳腺肿瘤患者可能需要进行姑息性局部干预，对于这些患者而言，乳房切除术或放疗的目的不是为了达到长期治愈的效果，而是在患者对全身性治疗产生充分应答后，提高生活质量，降低乳房进一步疼痛、出血或并发感染的风险。
对于长期患局部晚期乳腺肿瘤的患者，还需要考虑人际关系和精神方面的动态因素。与患者建立信任和融洽关系对于制定长期医疗计划非常重要。患者初次就诊时，医师过早和条件反射性将其转诊到精神科或者无意中的反移情有可能会破坏双方的治疗联盟，反而降低依从性，影响医疗行为的实践。在某些情况下，基础精神疾病（如重度抑郁障碍）可能是导致病灶主动或被动忽视的原因，这也为患者与医疗系统的沟通造成了困难。在这种情况下，及早与精神科团队接触并进行持续仔细协调至关重要。
我低头看了看自己的胸牌，“实习医生”的字样随着挂绳晃晃悠悠，却带给我继续探索的力量和勇气。
“下一次，会遇到什么罕见病例呢……”
注：本文在原文基础上进行虚构描述，具体病例细节请以原文为准。
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原文来源：
Wander SA, Thai JN, Wirth LJ, Soto DE, Kwait RM, Alzumaili BA. Case 26-2024: A 59-year-old woman with aphasia, anemia, and a breast mass. N Engl J Med 2024;391:747-57.
审核专家：于江泳教授
责任编辑：Sheep
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