作者：范 旻
新疆维吾尔自治区人民医院营养科主任，主任医师
新疆医科大学临床营养专业硕士研究生导师
新疆维吾尔自治区临床营养研究所所长
北京中医药大学首席岐黄学者（构建中医临床营养学科）
中国非公立医疗机构协会临床营养专业委员会主任委员
中国医师协会营养医师专业委员会首任常务副主任委员（主要创建人之一）
《临床营养网》专家顾问等
国家863项目“药食同源生物资源挖掘关键技术与产品开发”首席科学家， 国家重点研发计划课题《多学科协同促进老年围术期康复和改善远期预后的策略效果评价研究》课题负责人，“十二五”支撑项目《针对不同疾病的临床营养治疗研究》子课题承担者。等
擅长危重症患者的临床营养救治，曾参与国内100余家医院的危重症临床会诊，会诊意见明确实用，效果确切。
本文摘选自：《临床营养管理——基础、技能与案例》，化学工业出版社 P327-329
1. 病史摘要
（1）现病史 张某，男性，69岁，因“进行性吞咽困难2月余”来院就诊。患者2个月前无明显诱因出现进食吞咽困难，有哽噎感，伴胸骨后闷胀不适。初始进食固体食物时症状明显， 近1个月来进食半流质食物时亦出现哽噎感，目前患者采用流质饮食。发病2个月来体重下降 5 kg。既往有高血压病史、长期吸烟史。
（2）体格检查 身高172 cm，体重52 kg。心、肺检查无异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕 动波，全腹未触及包块，无明显压痛，无肌紧张，肠鸣音正常。
（3）辅助检查 红细胞4.03×1012/L，血红蛋白111 g/L，血小板312×109/L，白细胞7.2×109/L， 白蛋白30 g/L，前白蛋白0.11 g/L，尿素5.6 mmol/L，肌酐59 μmol/L，血糖6.8 mmol/L，三酰甘油 2.3 mmol/L，总胆固醇6.3 mmol/L，钠144 mmol/L，钾3.7 mmol/L。CT检查提示食管下段癌侵犯周 围组织，临床分期为III期(TNM)。胃镜检查发现食管明显狭窄，活检病理证实为食管腺癌。
（4）入院诊断 食管癌。
（5）治疗经过 患者经入院后的常规检查及准备后，行食管癌根治术、胃食管吻合术，手 术过程顺利。
2.病例讨论
（1）该患者营养状况如何？是否需要进行围手术期营养支持
结论/观点：该患者存在营养不良风险；属重度营养不良；同时存在恶病质。需进行围手术期营养支持。该患者术前2个月体重下降>5%，BMI=17.6 kg/m2，白蛋白30 g/L，前白蛋白0.11 g/L， NRS2002评分>3分。营养风险筛查评分提示该患者存在营养不良风险，且近 3~6个月非意向性体重下降>5%，提示其属重度营养不良（按照SGA评估标准）。此外，该患者诊断为食管癌，根据其病史及临床表现，判断该患者存在恶病质。
分析讨论：胃肠道手术患者术前的营养状况将影响术后并发症的发病率、住院时间和术后的恢复情况。因此，术前的营养状况评价对于手术患者十分重要。临床上，消化道疾病尤其是消化道肿瘤患者营养不良的发病率较高，远高于其他病种患者。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）指南建议，有营养风险或被诊断为营养不良的患者应接受营养干预，并可从营养治疗中获益。
美国营养协会（The Academy of Nutrition and Dietetics）及ASPEN营养不良工作组提出了营养不良的定义及诊断标准，包括六个方面：①食物摄入不足或相比机体的需要量不足；②一段时间内体重丢失；③肌肉量减少；④体脂含量下降；⑤机体水积聚；⑥握力下降。根据上述每个 方面的变化程度又可分为轻度、中度、重度，可以综合判断患者营养不良的程度。英国肠外和肠内营养学会（BAPEN）推荐营养不良的诊断标准如下：①BMI<18.5 kg/m2；②近3~6个月非意向性体重下降>10%，或BMI<20kg/m2。2019年全球领导人发起的营养不良（GLIM）诊断标准共识提出：排名前5位的诊断标准包括3个表型标准（体重下降、低体质指数、肌肉减少）和2个病因标准（食物摄入或吸收减少、炎症或疾病负担）。诊断营养不良，要至少有一个表型标准和一个病因标准，然后根据表现型指标进行严重程度分级，判断出重度营养不良患者。
恶病质是机体骨骼肌质量进行性丢失，伴或不伴脂肪质量的下降，并可能导致机体多器官功能障碍的临床综合征，其病理生理特点是：摄入减少和机体代谢紊乱而导致的负氮平衡和负能量平衡。癌性恶病质是临床上常见的综合征，尤以消化道恶性肿瘤患者更常见。
术前营养支持的目的并不在于增加体重，也不仅仅是单纯为机体提供营养物质，更重要的是使机体的代谢状态恢复至正常或接近于正常，从而维持或改善组织、器官的功能和结构，保证患者在一个良好的生理状态下经受手术创伤应激，增强机体免疫能力和对手术的耐受力，降低术后并发症的发生率，缩短术后康复时间，改善患者预后，有利于患者术后整体生存质量的提高。
图：为新疆维吾尔自治区人民医院营养科医师参与本例食管癌患者多学科会诊。
（2）该患者术后是否仍需要营养支持？
如何处理结论/观点： 该患者由于存在重度营养不良，故术后仍需要营养支持。其术前已经进行了 一段时间的肠内营养支持，术后依然首选肠内营养。
分析讨论： 对于术前接受营养支持的患者，术后应继续进行营养支持，包括肠道微生态制 剂的应用（如本案例患者使用的润益特无蔗糖酸奶，含1%牛初乳，菌量为1.4×1011CFU/100 g；菌种包括保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌、乳双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、鼠李糖乳杆菌等）。 其原因在于这些患者术前已经存在中度、重度营养不良，在经受大的手术创伤后，机体内稳态失衡，处于高分解代谢状态，静息能量消耗增加，糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，再加上术后一段时间内无法正常进食，机体自身组织就会出现不同程度的消耗。 此时如得不到及时、足够的热 量、蛋白质等营养底物的补充，那么机体营养不良的程度可在较短时间内进一步加重，从而影响器官的结构和功能、创口愈合和术后 康复，最终影响患者的预后。
临床研究表明，食管癌患者术前营养 不良的发病率较高，其原因主要包括进食 障碍所致的营养物质摄入不足，以及恶性 肿瘤引起的代谢改变。因此，我们在临床 实践中对于存在营养不良的食管癌患者在 术中放置鼻胃/肠管，为术后肠内营养支持 建立良好的途径。如果术后早期胃肠道功 能恢复正常或无明显异常，应在24~48 h 给予肠内营养。早期肠内营养可促进肠蠕 动、改善门静脉循环、调整肠道微生态、 维护肠黏膜屏障，继而减少术后并发症， 加速患者的康复。 术后营养物质通常按照能量为25 kcal/(kg·d)、蛋白质为1.3~1.5 g/(kg·d)的 标准供给。当肠内营养供给量不足时，可采用肠外营养和肠内营养联合应用。
1. 如需购书，请点击左下角“阅读原文”，打开链接文章，下划至最后，在该文末尾处有购书链接，可直接点击购买。 2. 公益性配套电子书
参考文献：略。
